Stanisława Kabiesz-Neniczka
Opiniowanie sądowo-lekarskie w sprawie błędu lekarskiego w materiale Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Śląskiej AM w Katowicach*
Medico-legal opinions in the case of a physician's error in the material of the Forensic Medicine Department of the Silesian Academy of Medicine in Katowice
Z Katedry Medycyny Sądowej Śląskiej AM w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. H. Sybirska
Badaniami objęto 88 spraw rozpatrywanych w okresie kolejnych szesnastu lat 1975 - 1990 przez zespoły opiniodawcze w Katedrze Medycyny Sądowej Śląskiej Akademii Medycznej. Z analizowanego, archiwalnego materiału wynika, że na 88 ocenianych spraw w 21 dopatrzono się nieprawidłowości w postępowaniu lekarza, co stanowi 23,9 %. Ilość błędów diagnostycznych wynosiła 17, tj. 80,9 %, a 4 sprawy zakwalifikowano do błędów terapeutycznych. Wśród 21 opinii, w których postępowanie lekarskie zakwalifikowano jako błędne, w 9 sprawach miało ono miejsce we wstępnej fazie diagnostycznej, określanej terminologią "doraźna". Wśród specjalności klinicznych, w stosunku do których najczęściej pojawiały się zarzuty o błędne postępowanie lekarskie, na czoło wysuwały się ginekologia i położnictwo - 17, interna - 15, pediatria - 10.
In years 1975 - 1990 there have been studied 88 cases under investigation by Consultative Bodies at the Forensic Medicine Department, Silesian Academy of Medicine in Katowice. From the archives it appears that a physician's error was found in 21 out of 88 cases (23,9 %). The number of diagnostic errors was 17 (80,9 %) and in 4 cases therapeutic errors were found. Among 21 opinions in which therapeutic management was incorrect, it appeared in the initial "immediate" diagnostic phase in 9 cases. Ginaecology and obstetrics (17), internal medicine (15) and paediatrics (10) were clinical specialities in which incorrect therapeutic management was most often found.
Słowa kluczowe: błąd lekarski, analiza opinii sądowo-lekarskich
Key words: physician's error, analysis of medico-legal opinions
WSTĘP
Problematyka błędu lekarskiego jest stale aktualna i budzi żywą dyskusję zarówno w kręgach i środowiskach lekarskich, jak i też w odbiorze społecznym. Ostro zarysowuje się odpowiedzialność lekarza wobec zmieniających się form opieki zdrowotnej (1, 2, 3, 7, 8). Z drugiej strony widoczne są naciski i często niesprawiedliwa ocena działań lekarskich bez względu na wymiar ryzyka leczniczego. W znacznej ilości rozważań teoretycznych na temat błędnego postępowania lekarskiego, często różniących się między sobą, można wyodrębnić trzy podstawowe pojęcia, w różny sposób interpretowane, na bazie których usiłowano stworzyć definicję błędu sztuki lekarskiej i zasad odpowiedzialności lekarza za ten błąd. Do pojęć tych należą, najogólniej rzecz ujmując: a) niedostatek wiedzy fachowej lekarza b) niezastosowanie się lekarza do aktualnego stanu wiedzy medycznej c) niedbalstwo lub nieuwaga.
Na karalny błąd lekarski składają się następujące elementy: 1) postępowanie (działanie lub zaniechanie) niezgodne ze współczesnymi i obowiązującymi powszechnie podstawowymi zasadami wiedzy lekarskiej; 2) wina nieumyślna lekarza; 3)ujemny skutek.
W tym świetle przedstawiona analiza błędu lekarskiego dokonana na podstawie studium wybranych akt sprawy zawierających przebieg postępowania lekarskiego może stanowić ważny przyczynek do dyskusji nad tym problemem. Przyczynić się ona może do wyrażania bardziej zdecydowanej odpowiedzi na ważne pytanie - kto ma ponosić ryzyko lecznicze przy stosunkowo nawet niewielkich uchybieniach lekarza lub szerzej- służby zdrowia? (4, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 13).
CEL PRACY
Celem pracy była prezentacja opinii sądowo-lekarskich, w których stosowaliśmy klastyczne kryteria błędu lekarskiego z ograniczeniem do błędów diagnostycznych i terapeutycznych oraz uwzględniających w znacznej mierze zakres i trwałość ewentualnych, ujemnych skutków na zdrowiu pacjenta. Wyniki analizy mogą zatem stanowić odniesienie porównawcze dla ocen innych ośrodków, w których zastosowano inne kryteria błędu np.: przesunięte w kierunku nadania większego znaczenia zasadzie naruszenia rygorów wiedzy i norm etycznych - a mniejszego w odniesieniu do ujemnych skutków. Zróżnicowana mogła to być także ocena związku przyczynowego, zwłaszcza jego bezpośredniość. Celem ostatecznym przedstawionej analizy było:
- Zasadność podjętego zarzutu i ocenę okoliczności zaistnienia ewentualnego błędu.
- Podział na specjalności lekarskie.
- Podział na rodzaje błędów.
- Przeprowadzenie porównania dotyczącego stopnia zawinienia lekarzy i innych osób, częstości występowania błędów w poszczególnych dziedzinach i sytuacjach organizacyjnych.
MATERIAŁ I METODA
Badaniami objęto 88 opinii wybranych z zasobów archiwalnych Zakładu Medycyny Sądowej w Katowicach i sformułowanych przez zespoły specjalistów różnych dyscyplin medycznych, w okresie szesnastu lat. Uwzględniono w badaniach szczegółową analizę merytoryczną w oparciu o podziały klasyczne i definicje ujmujące błąd lekarski jako nieprawidłowość w procesie leczniczym, a także w procesie diagnostycznym, polegającą na odejściu od zasad wiedzy lekarskiej a wynikającą z niedbalstwa lub lekkomyślności. Oddzielnie analizowano problem zaniechania, nieprawidłowości organizacyjnych, a także badano związki skutkowo-przyczynowe uznając lub nie uznając ich bezpośredniości. Przeprowadzono porównania uzyskanych zbiorów poszczególnych przypadków błędów, które poddano ocenie za pomocą rachunku statystycznego.
WYNIKI I ICH OMÓWIENIE
Na 88 rozpatrywanych spraw w 21 przypadkach zespoły opiniodawcze oceniły postępowanie lekarskie jako błędne. Stanowi to 23,9 %.
Szczegółowa analiza charakteru wskazanych nieprawidłowości medycznych pozwoliła na wyróżnienie dwóch zasadniczych kategorii błędnego postępowania: diagnostycznego i terapeutycznego. Podział na kategorie błędów przedstawiono w tabeli nr I.
Tabela I. Zestawienie liczby błędów uznanych za błędy diagnostyczne i terapeutyczne oraz procentowy wskaźnik tych kategorii.
Table I. Number comparison of errors admitted to be diagnostic or therapeutic ones and their proportional ratio.
Ilość błędów ogółem Total number of errors |
Ilość błędów diagnostycznych Number of diagnostic errors |
Ilość błędów terapeutycznych Number of therapeutic errors |
Stosunek procentowy błędów diagnostycznych do ilości błędów ogółem Proportional ratio of cases with diagnostic error admitted to total number of errors |
21 |
17 |
4 |
80,90% |
Analizowano szczegółowo podział ujawnionych błędów diagnostycznych i terapeutycznych uwzględniający specjalności medyczne. Stwierdzono, iż błąd terapeutyczny występował najczęściej w ginekologii i chirurgii, zaś największą ilość błędów diagnostycznych stwierdzono w pomocy doraźnej, internie i neurologii. Analizę tą przedstawiono w tabeli nr II.
Tabela II. Zestawienie uznanych błędów z uwzględnieniem kryterium podziału na błędy diagnostyczne i terapeutyczne w rozbiciu na specjalności.
Table II. Comparison of admitted errors according to the criterion of classifying among diagnostic and therapeutic ones with regard to specialities.
Specjalność Speciality Rodzaj błędu Kind of error |
Pomoc Doraźna Emergency medical aid |
Ginekologia i Położnictwo Gynaecology and obstetrics |
Interna Internal medicine |
Neurologia Neurology |
Chirurgia Surgery |
Pediatria Paediatrics |
Terapeutyczny Therapeutic |
- |
3 |
- |
- |
1 |
- |
Diagnostyczny Diagnostic |
9 |
1 |
3 |
2 |
1 |
1 |
W dostępnym materiale wykazano, iż najwięcej błędów popełniono w tzw. pomocy doraźnej, ginekologii i położnictwie oraz internie i pediatrii, co zawarto w tabeli nr III.
Na podstawie analizy omawianych przypadków stwierdzić można, iż stosunkowo ograniczona liczba orzeczonych błędów w warunkach lecznictwa szpitalnego może świadczyć o poprawnym stanie wiedzy i umiejętnościach personelu lekarskiego i pielęgniarskiego w wyspecjalizowanych jednostkach organizacyjnych lecznictwa a o większym zagrożeniu błędnością w otwartej służbie zdrowia.
Grupą lekarzy szczególnie narażonych na popełnienie błędu w sztuce lekarskiej byli tzw. "lekarze pierwszego kontaktu" - np.: pracownicy pogotowia ratunkowego, izb przyjęć w szpitalach, izb wytrzeźwień.
W badanym materiale ujawniono zdecydowaną przewagę błędów natury diagnostycznej. Dotyczyła ona nieprawidłowości popełnionych w pierwszej fazie kontaktu lekarza z pacjentem, a więc w rozpoznaniu wstępnym.
Częstość występowania błędu diagnostycznego, polegającego na nierozpoznaniu stanów pourazowych, maskowanych przez działania alkoholu, świadczy o niedostatecznym przygotowaniu lekarzy do diagnozy różnicowej w tym zakresie.
Obserwowano również braki w kompetencji lekarzy w zakresie diagnozy różnicowej neurologicznej, krwotoków śródczaszkowych, objawów narastającej ciasnoty śródczaszkowej i właściwej oceny zagrożenia życia chorego. Dotyczą one zarówno lekarzy "pierwszego kontaktu" (pogotowia ratunkowego), jak i lekarzy izb przyjęć i izb wytrzeźwień.
Zaobserwowano istniejące braki w systemie organizacyjnym służby zdrowia, zwłaszcza w zakresie tzw. "obiegu informacji", czy też "pośrednictwa informacyjnego". Brak jest również podziału kompetencyjnego pomiędzy lekarzami reprezentującymi różny "szczebel" procesu leczniczego (np.: lekarz pogotowia - lekarz dyżurny izby przyjęć - lekarz przychodni rejonowej).
Tabela III. Zestawienie badanych spraw o błąd lekarski w rozbiciu na poszczególne specjalności z uwzględnieniem wskaźników procentowych.
Table III. Comparison of examined cases on a physician's error with regard to speciality and proportional ratios.
Specjalność Speciality |
Spraw ogółem Total number of cases |
Ilość spraw w których stwierdzono błąd Number of cases with error admitted |
Stosunek procentowy spraw w których stwierdzono błąd do całej liczby badanych spraw Proportional ratio of cases with error admitted to total number of cases |
Stosunek procentowy spraw w danej specjalności do całej liczby badanych spraw. Proportional ratio of cases for particular speciality to total number of cases |
Pomoc Doraźna Emergency medical aid |
19 |
9 |
47,40% |
21,60% |
Ginekologia i położnictwo Gynaecology and obstetrics |
17 |
4 |
23,50% |
19,30% |
Interna Internal medicine |
15 |
3 |
20% |
17% |
Chirurgia Surgery |
9 |
2 |
22,20% |
10,20% |
Neurologia Neurology |
9 |
2 |
22,20% |
10,20% |
Pediatria Paediatrics |
10 |
1 |
10% |
11,40% |
Farmacja Pharmacy |
3 |
- |
- |
3,40% |
Anestezjologia Anaesthesiology |
1 |
- |
- |
1,40% |
Kardiologia Cardiology |
1 |
- |
- |
1,40% |
Laryngologia Laryngology |
1 |
- |
- |
1,40% |
Onkologia Oncology |
1 |
- |
- |
1,40% |
Ogółem Total |
88 |
21 |
23,90% |
Przeprowadzona analiza wykazała, iż najczęstsze podłoże patofizjologiczne, w którym oceniono postępowanie lekarskie jako błędne, to urazy mózgoczaszki z krwiakami śródczaszkowymi oraz stany tzw. ostrego brzucha, a także powikłania pooperacyjne. Szczegółowa analiza wydanych ocen została zawarta w tabeli nr IV.
Tabela IV. Najczęstsze podłoże patofizjologiczne badanych przypadków z zarzutem popełnienia błędu lekarskiego.
Table IV. The most frequent pathophysiological basis of the examined cases with a charge of making a physician's error.
Błąd uznany Error admitted |
Błąd nieuznany Error non admitted |
|
Niewydolność wieńcowa - zawał mięśnia sercowego Coronany failure - Myocardial infarction |
1 |
6 |
Urazy mózgoczaszki krwiaki śródczaszkowe Craniocerebral injuries Intracranial haematomas |
7 |
8 |
Ostry brzuch choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Acute abdomen Chronic gastric and duodenal ulcer disease |
2 |
4 |
Zatrucia Alkohol Leki Poisonings Alcohol Medicines |
1 |
- |
Położnictwo nieprawidłowe Rozwiązanie porodu Obstetrics; wrong delivery |
1 |
15 |
Niewydolność oddechowa Zapalenia płuc Respiratory failure Pneumonia |
1 |
7 |
Powikłania pooperacyjne Postoperative complications |
2 |
9 |
Inne Other |
2 |
18 |
Ogółem Total |
21 |
67 |
Miejscem interwencji lekarskiej, gdzie najczęściej powstawało podejrzenie błędnego działania lekarskiego, był: szpital, izba przyjęć, izba wytrzeźwień, miejsce zamieszkania.
Tabela V. Miejsca interwencji lekarskiej w których powstało podejrzenie błędnego działania lekarskiego.
Table V. Places of medical intervention in which the wrong therapeutic action was suspected.
Błąd uznany Error admitted |
Błąd nieuznany Error non admitted |
||
Ulica Street |
- |
1 |
|
Dom House |
3 |
10 |
|
Pomoc doraźna Emergency medical aid |
Ambulatorium pogotowia Outpatient department of emergency |
1 |
3 |
Hotel robotniczy Lodging - house |
- |
1 |
|
Izba przyjęć szpitala Admission room |
3 |
2 |
|
Izba wytrzeźwień Sobering room |
2 |
1 |
|
Przychodnia Autpatient clinic |
1 |
2 |
|
Szpital Hospital |
9 |
40 |
|
Klinika Teaching hospital |
1 |
- |
|
Inne Other |
1 |
7 |
|
Ogółem Total |
21 |
67 |
WNIOSKI
1. W przedstawionych do opiniowania sądowo-lekarskiego sprawach o błąd lekarski w co piątej sprawie uznano fakt zaistnienia błędu i winę lekarza.
2. Reorganizacja pierwszej pomocy i postępowania doraźnego (diagnostycznego) może zmniejszyć liczbę popełnianych tam błędów. W leczeniu zespołowym konieczne jest ścisłe organizacyjne określenie kompetencji poszczególnych lekarzy. Należałoby rozważyć potrzebę uregulowania prawnego w postaci wytycznych czy regulaminów postępowania w przypadkach wątpliwej diagnozy pierwszego kontaktu. Byłyby to wytyczne dla lekarzy dyżurnych szpitali, pogotowia ratunkowego, personelu pomocniczego izb wytrzeźwień, a także służb prewencyjnych Policji.
3. W nauczaniu przedmiotów klinicznych na uczelniach medycznych należy zwrócić większą uwagę na diagnozę różnicową przypadków zagrożonych częstymi błędami diagnostycznymi. Dotyczy to zwłaszcza ostrych urazowych przypadków, połączonych z równoległym toksycznym, zacierającym objawy urazu, działaniem alkoholu.
4. Opiniowanie błędu lekarskiego powinno pozostać w obszarze medycyny sądowej w oparciu o kolegialne, komisyjne, wielospecjalistyczne rozstrzygnięcia samodzielnych pracowników nauki. Jak wskazuje przedstawiona analiza, nadal dla oceny błędów lekarskich przydatne są klasyczne kryteria błędu uwzględniające zwłaszcza zakres ujemnych skutków na zdrowiu pacjenta.
PIŚMIENNICTWO
1. Baran E.: Uwagi na temat przydatności zachowania pojęcia "błąd lekarski" w opiniowaniu sądowym. Arch. Med. Sąd. Krym. 1995, 45, 1, 33- 36 - 2. Baran E.: Błąd medyczny w opiniach Zakładu Medycyny Sądowej CM UJ w Krakowie w sprawach karnych w latach 1990-1994. Arch. Med. Sąd. Krym. 1995, 45, 2, 173- 179 - 3. Baran E. Woźniak K.: Błąd lekarski (decyzyjny) w badaniach pośmiertnych sądowo-lekarskich. VI Ogólnopolska Konferencja Naukowa Błąd Medyczny oraz Sympozjum Hemogenetyczne. Streszczenia 1996, 14 - 4. Dzida J.: Granice kompetencji medyka sądowego przy współopiniowaniu z lekarzami innych specjalności. VI Ogólnopolska Konferencja Naukowa Błąd Medyczny oraz Sympozjum Hemogenetyczne. Streszczenia 1996, 15 - 5. Kołodziej J. Marek Z.: Ocena postępowania lekarskiego w stosunku do zatrutych alkoholem. VI Ogólnopolska Konferencja Naukowa Błąd Medyczny oraz Sympozjum Hemogenetyczne. Streszczenia 1996, 27 - 6. Kunz J.: Niektóre przyczyny rozbieżności stanowisk prawników i biegłych lekarzy w opiniowaniu sądowo-lekarskim. Cz. 1: Problematyka związku przyczynowego. Arch. Med. Sąd. Krym. 1992, 42, 1, 38- 60. - 7. Marek Z. Plac-Bobula E. : Klasyfikacja błędu medycznego. Arch. Med. Sąd. I Krym. 1994, 44, 2, 187- 201. - 8 Marek Z. : Błąd diagnostyczny czy/ i nieprawidłowości organizacyjne Arch. Med. Sąd. Krym. 1989, 39, 1. - 9. Nasiłowski W. Szczepański J.: Błąd lekarski rozpatrywany w granicach odpowiedzialności zawodowej. Arch. Med. Sąd. Krym. - 10. Nasiłowski W. Szczepański J.: Realizm opinii sądowo-lekarskiej w sprawach o błąd lekarski. Arch. Med. Sąd. I Krym.
11. Popielski B.: Medycyna i prawo. PZWL, Warszawa, 1968. -12. Popielski B. Kobiela J.: Medycyna sądowa. PZWL, Warszawa 1972. -13. Świątek B. Tajemnica lekarska a przestępstwa przeciwko wolności. Postępy Med. Sąd. I Krym. 1995, 2, 45-50. -14. Świątek B. Problemy sądowo-lekarski a aktualne przepisy prawne. Postępy Med. Sąd. I Krym. 1995, 2, 51-58
Adres autora:
Katedra Medycyny Sądowej AM w Katowicach
40-752 Katowice
ul. Medyków 18