Kształtowanie się poziomu opiatów we krwi osób zmarłych w przebiegu narkotyzowania się

Key words: Opium narcotics, fatal poisoning, blood opiate level

Domowe przetwory słomy makowej zawierające narkotyki opium są jednym z najpopularniejszych w Polsce środków odurzających. Preparaty te znane pod nazwą "kompot" lub "polska heroina" są mieszaniną aktywnych farmakologicznie substancji głównie morfiny i kodeiny oraz innych alkaloidów opium fenantrenowych i izochinolinowych a niekiedy też ich zacetylowanych pochodnych przede wszystkim monoacetylomorfiny i heroiny. Jakość tych środków jest bardzo zróżnicowana - zależy od rodzaju wyjściowego substratu jak i sposobu produkcji, stopnia oczyszczenia i zagęszczenia. Badane w naszym Zakładzie produkty zawierały od 1,8 do 34,0mg/ml morfiny i od 0,2 do 3,0mg/ml kodeiny. Taka mieszanina czynnych substancji stanowi o wysokiej toksyczności przetworów słomy makowej. Ich przyjmowanie w nieznanej dawce, często z lekami o działaniu psychotropowym najczęściej z grupy pochodnych 1,4-benzodiazepiny i kwasu barbiturowego przynosi stosunkowo wysoką liczbę wypadkowych zatruć śmiertelnych.

Tabela I. Zestawienie liczby osób zmarłych po wprowadzeniu się w stan odurzenia w okresie od 1995-1999.

Table I. Number of individuals died after taking drugs in years 1995-1999.

W latach 1995-1999 w Katedrze Medycyny Sądowej w Katowicach opracowano 104 przypadki (89 mężczyzn i 15 kobiet) zatruć śmiertelnych osób uzależnionych od narkotyków, których zgon związany był z przyjęciem domowych przetworów słomy makowej.

Liczbę zdiagnozowanych przypadków w poszczególnych latach przedstawiono w tabeli I.

Materiał i metody

Materiał do badań chemiczno - toksykologicznych stanowiły próbki krwi i moczu, a w nielicznych przypadkach również wycinki narządów wewnętrznych pobrane w czasie sekcji ze zwłok 104 osób uzależnionych od narkotyków zmarłych po wprowadzeniu się w stan odurzenia.

Płyny ustrojowe badano na obecność alkaloidów opium, kokainy, kannabinoli, pochodnych amfetaminy, kwasu barbiturowego, benzodiazepiny i środków z grupy trójcyklicznych antydepresantów metodą spektroimmunofluorescencji w świetle spolaryzowanym FPIA stosując do oznaczeń zestawy odczynników i aparat firmy Abbott.

Materiał tkankowy analizowano metodą chromatografii cienkowarstwowej w systemie skryningowym i metodą wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej z detektorem diodowym (HPLC DAD) po uprzedniej rutynowej obróbce materiału biologicznego i ekstrakcji ze środowisk o zróżnicowanym pH a także celowanej ekstrakcji ze środowiska o pH 8,5 po hydrolizie w 20% HCl (3, 4).

Wyniki i ich omówienie

Rezultaty badań jakościowych zestawiono w tabeli II.

Wynika z niej, że najliczniejszą grupę liczącą 35 osób stanowiły osoby, w organizmie których wykryto tylko opiaty. U pozostałych 69 osób obok opiatów obecne były leki psychotropowe i tak: opiaty, barbiturany i benzodiazepiny u 26 osób, opiaty i barbiturany u 20 osób, opiaty i benzodiazepiny u 13 osób, opiaty i amfetaminy u 4 osób, opiaty, benzodiazepiny i trójcykliczne antydepresanty w 3 przypadkach.

Uzyskany metodą FPIA wynik badań ilościowych jest sumą obecnych we krwi wielu składników opium w tym głównie różnych form morfiny. Metoda ta bowiem wykazuje w płynach ustrojowych wolną i związaną morfinę. Reaktywność krzyżowa dla glukuronidu 3 - morfiny wynosi ok. 35% a dla jej pochodnych - monoacetylomorfiny - ok. 60%. Dla heroiny reaktywność krzyżowa w metodzie FPIA osiąga poziom ok. 50%. Obecne w domowych przetworach maku inne alkaloidy fenantrenowe opium - kodeina i tebaina dają również pozytywne odpowiedzi w warunkach reakcji FPIA. Reaktywność krzyżowa dla kodeiny wynosi ok. 100% a dla tebainy ok. 30% (1).

Tabela II. Wyniki badań jakościowych.

Table II. Results of qualitative examination.

Oznaczone stężenia opiatów we krwi i moczu w głównych grupach przypadków przedstawiono w tabeli III.

Zebrane wyniki badań ilościowych wskazują, że stężenie alkaloidów opium jak i innych środków zawarte było w szerokim zakresie we wszystkich grupach przypadków. W grupie "tylko opiaty" < b.m. - 17,4 μg/ml>, w grupie "opiaty z barbituranami" <0,1 - 2,4 μg/ml >, w grupie "opiaty z benzodiazepinami" , w grupie "opiaty z barbituranami i benzodiazepinami" a w grupie "opiaty z amfetaminami" <0,3 - 0,8 μg/ml>.

Najwyższe stężenie alkaloidów opium we krwi obserwowano w grupie "tylko opiaty" - mediana 0,5 μg/ml, wartość średnia stężenia 1,3 μg/ml.

Na kształtowanie się stężenia przyjętych środków we krwi ze zwłok oddziaływuje: wysokość przyjętej dawki (w przypadku wyciągu ze słomy makowej nieznana), czas jaki upłynął od zażycia narkotyków do zgonu, niezakończony często proces dystrybucji w momencie zgonu, zróżnicowana faza działania a także zróżnicowana faza przemiany metabolicznej. Zachodzące pośmiertnie w zwłokach autoliza i procesy dyfuzji zmieniające stopień uwodnienia płynów ustrojowych i tkanek mają również wpływ na końcowy rezultat analityczny.

Interpretacja toksykologiczna uzyskanego wyniku analitycznego dotyczącego tylko próbki krwi nie jest łatwa. Istniejące w piśmiennictwie toksykologicznym uznane za normatywne dla opiatów zakresy stężeń terapeutycznych, toksycznych i letalnych porządkują w znacznej mierze problemy interpretacyjne (2). Są one jednak wysoce nie wystarczające dla przypadków zgonu będących następstwem przyjęcia domowych przetworów maku. Skład tych środków jakościowy a także ilościowy, ze względu na prymitywną technologię i różnorodne modyfikacje chemiczne nie jest zapewne tożsamy z farmakopealnymi preparatami opium.

Tabela III. Wyniki badań ilościowych przeprowadzonych metodą FPIA.

Table III. Results of quantitative examinations by FPIA.

Szczególne trudności interpretacyjne dotyczą takich przypadków, w których oznaczone stężenie alkaloidów opium we krwi jest bardzo niskie względnie wynik tego badania jest ujemny a obecność narkotyku stwierdzono jedynie w moczu. W tabeli IV przedstawiono zbiór takich wyników, zestawionych z normami stężeń opiatów we krwi. (wg piśmiennictwa).

Opiniowanie sądowo - lekarskie wymaga wówczas mocnego podparcia wynikami badań sekcyjnych, histopatologicznych a także seroimmunologicznych (WZW, HIV) oraz informacjami dotyczącymi okoliczności zgonu. Tylko dobra znajomość stanu zdrowia osoby uzależnionej może pozwolić na wydanie poprawnej opinii o przyczynie jej zgonu.

W grupach, "opiaty + barbiturany", "opiaty + benzodiazepiny" i "opiaty + barbiturany + benzodiazepiny" mimo niskich stężeń opiatów lub braku ich obecności we krwi wykazane pozostałe środki psychotropowe pozwalają na wypowiedzenie się o przyczynie śmierci z zatrucia. Kombinacja bowiem alkaloidów opium z substancjami działającymi również depresyjnie na OUN a szczególnie ośrodek oddechowy (pochodne kwasu barbiturowego i benzodiazepiny) znacznie zwiększa ryzyko wypadkowego zatrucia śmiertelnego (5, 6).

Tabela IV. Zestawienie stężeń opiatów we krwi osób zmarłych w przebiegu

narkotyzowania się z wartościami stężeń z piśmiennictwa.

Table IV. Comparison of blood opiate concentrations in people being under the

influence of narcotics and concentrations from reference.

Piśmiennictwo:

1. Abbott Laboratories, TDx FLx, 1992, - 2. Bogdanik T.: Toksykologia Kliniczna, PZWL, Warszawa, 1988, -3. Borkowki T., Metoda wyosabniania trucizn z materiału biologicznego, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 1968, t.18, z. 2, s. 95-100, -4. Clarke's Isolation and Identification of Drugs 2nd Edition, The Pharmaceutical Press, London 1986, -5. Kostowski W., Kubikowski P.: Farmakologia, PZWL, Warszawa, 1991, -6. Zgirski L.: Toksykomanie w praktyce lekarskiej, PZWL, Warszawa, 1988.

Adres pierwszego autora:

Katedra Medycyny Sądowej Śląskiej AM

ul. Medyków 18

40-752 Katowice.