Grzegorz Buszewicz, Marianna Kiszka, Hanna Czekajska-Łuckiewicz
Interpretacja wyników pośmiertnych badań toksykologicznych w zatruciach toluenem, na przykładzie pięciu przypadków
An interpretation of the results of postmortem toxicological examinations based on five toluene intoxication cases
Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej AM w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. R. Mądro
W pracy przedstawiono pięć śmiertelnych zatruć toluenem. Toluen w materiale sekcyjnym oznaczano techniką head-space chromatografii gazowej. Cztery przypadki dotyczyły osób narkotyzujących się rozpuszczalnikami, zaś jedna osoba zmarła w wyniku przypadkowego wypicia toluenu. Najwyższe stężenie toluenu we krwi stwierdzono u osoby, która zmarła w wyniku urazu mechanicznego po wtargnięciu pod pociąg, co wskazywało na wytworzenie się u niej tolerancji na ten związek chemiczny.
The paper presents five cases of fatal toluene intoxication examined in the Department of Forensic Medicine, Medical Academy in Lublin in the years 1994-99. The samples of blood, urine and homogenates of internal organs were analysed using the head-space technique of gas chromatography. In 4 cases concerning individuals narcotizing themselves with solvents, blood toluene concentrations ranged from 0.2 to 18.0 ug/ml while in a patient who died after accidental toluene intake this concentration reached 34.9 ug/ml. The highest blood toluene concentration, i.e. 37.0 ug/ml, was found in a patient who was also taking toluene but died due to mechanical injury having plunged under a train. This indicated her acquired tolerance to this compound.
Słowa kluczowe: zatrucie toluenem, interpretacja wyników badań
Key words: toluene intoxication, interpretation of results
W Polsce corocznie notowanych jest kilkadziesiąt nagłych zgonów związanych z zatruciem toluenem (5, 6). Głównie dotyczą one osób odurzających się rozpuszczalnikami lub klejami. Notowane są również nieliczne przypadki prawdopodobnie omyłkowego spożycia toluenu w postaci rozpuszczalnika przez osoby nadużywające alkoholu.
Mimo sprawdzonej i dopracowanej metodyki wykrywania i oznaczania toluenu w materiale sekcyjnym za pomocą chromatografii gazowej, rozpoznanie przyczyny zgonu może być utrudnione z powodu występowania tolerancji na toluen (3, 4) oraz tzw. zespołu śmierci nagłej wywołanej inhalantami ("Inhalant induced sudden death syndrome" lub "Sudden sniffing death") (4). W pierwszym przypadku mamy do czynienia z wysokimi, zwykle określanymi jako śmiertelne, stężeniami toluenu we krwi u osób, które przeżyły zatrucie, zaś w drugim z niskimi, znacznie poniżej 10 mg/ml u osób zmarłych nagle. Natomiast wówczas, gdy na twarzy denata znaleziony został worek foliowy z klejem lub rozpuszczalnikiem, należy brać pod uwagę uduszenie (2), mimo wykrytego toluenu we krwi (nieraz w znacznym stężeniu).
Przypadki przedstawiane w tej pracy były sekcjonowane w Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej w Lublinie w latach 1994-1999.
Próbki krwi, moczu oraz homogenatów z narządów wewnętrznych analizowano w kierunku toluenu przy użyciu chromatografu FISONS 8160 z automatycznym dozownikiem HS 800. Zastosowano detektor FID, kolumnę kapilarną RESTEK BAC-1 lub RESTEK BAC-2 (7), programowaną temperaturę 50-150 ˚C oraz gaz nośny: hel 1,8 ml/min.
Przypadek 1
50-letni mężczyzna znaleziony został w mieszkaniu, w którym spożywał alkohol. Znaleziono tam butelkę o pojemności 0,5 l z rozpuszczalnikiem o nazwie "Nobiles - rozcieńczalnik" zidentyfikowanym jako toluen techniczny, w której brakowało ok. 100 ml. Mężczyzna ten wypił prawdopodobnie w/w rozcieńczalnik, gdyż w jego żołądku znaleziono niezresorbowany toluen. We krwi denata także wykryto znaczne stężenie etanolu (4,4‰). We krwi i mózgu stężenie toluenu znacznie przekraczało 10 mg/ml, zatem były to stężenia uznawane za śmiertelne. Śmierć wskutek skojarzonego zatrucia toluenem oraz etanolem musiała nastąpić bardzo szybko po wypiciu toluenu, bowiem mimo wysokiego powinowactwa do tkanek bogatych w substancje lipidowe (1) stężenie toluenu we krwi było znacznie większe od jego stężenia w tkance mózgowej.
Przypadek 2
17-latka znaleziono w piwnicy. Na głowie miał założony worek foliowy. Obok zwłok znaleziono pustą butelkę z etykietą "Rozpuszczalnik renowacyjny", którego głównym składnikiem jest toluen techniczny. Krew denata była wolna od etanolu. W narządach wewnętrznych wykryto jedynie toluen, którego stężenia były wysokie i przekraczały stężenie uznawane za śmiertelne. Śmierć wskutek ostrego zatrucia toluenem nastąpiła dość szybko po wypiciu rozpuszczalnika, jeszcze przed zakończeniem wchłaniania, bowiem w treści żołądkowej stężenie toluenu było trzykrotnie wyższe od stężenia we krwi a także 1,5-krotnie wyższe od stężenia w mózgu. Natomiast nieco wyższe stężenia toluenu w tkance mózgowej oraz narządach wewnętrznych niż we krwi wskazują na to, że prawdopodobnie wcześniej, przed wypiciem rozpuszczalnika, miało miejsce wdychanie jego oparów. Sytuacja, o której mowa wyżej, nie pozwala jednak na wykluczenie roli uduszenia gwałtownego (ze względu na założony na głowę worek) w mechanizmie zejścia śmiertelnego.
Przypadki 3 i 4
Dotyczyły kilkunastoletnich chłopców, którzy wdychali pary kleju "Butapren". Obaj mieli na twarzach nałożone foliowe worki posmarowane wewnątrz klejem. Obaj byli trzeźwi. W ich krwi wykryto aceton i stwierdzono toluen odpowiednio w stężeniu 0,15 i 3,3 mg/ml. W tkance płucnej stężenia te były wyższe niż we krwi (odpowiednio: 12,8 mg/ml i 26,7 mg/ml), w mózgu drugiego denata wykryto toluen w stężeniu 36,0 mg/ml. Na podstawie tych wyników oraz rezultatów sekcji zwłok, w trakcie których stwierdzono zmiany świadczące o duszeniu się, przyjęto, że przyczyną zgonu obu chłopców było prawdopodobnie przypadkowe uduszenie gwałtowne w trakcie inhalacji. W przypadku tej ofiary, u której stężenie toluenu oznaczono także w mózgu wyjaśniono dodatkowo, że inhalacja ta trwała dość długo.
Przypadek 5
Mężczyzna 29-letni, który według zebranego wywiadu, od dłuższego czasu odurzał się (głównie wdychając rozpuszczalniki lub opary butaprenu), na oczach świadków wszedł na tor kolejowy i został śmiertelnie potrącony przez pociąg. W trakcie badań toksykologicznych w jego krwi, płucach oraz wątrobie wykryto toluen w stężeniach odpowiednio: 37,0; 34,0 oraz 10,0 mg/ml. Obecności innych środków odurzających nie stwierdzono. Ponadto we krwi wykazano etanol w stężeniu 0,3‰. Zatem prawdopodobnie wdychał on pary jakiegoś rozpuszczalnika sporządzonego na bazie toluenu. Stężenie tego związku we krwi prawie czterokrotnie przekraczało przy tym stężenie śmiertelne i było wyższe od wykrytego stężenia we krwi osoby, która niewątpliwie zmarła wskutek zatrucia po doustnym przyjęciu tej trucizny (zwłoki nr 1), jak również we krwi denata nr 2 zmarłego w wyniku ostrego zatrucia wskutek wdychania par i prawdopodobnie przyjęcia niewielkiej ilości rozpuszczalnika doustnie.
Tabela I. Stężenie toluenu w materiale sekcyjnym pobranym ze zwłok pięciu ofiar zatrucia.
Table I. Concentration of toluene in post-mortem material in five victims of intoxication.
|
prawdopodobna przyczyna zatrucia probably cause of death |
nr przypadku no of case stężenie etanolu we krwi ethanol conc. |
stężenie toluenu (mg/ml) toluene concentration |
|||||
|
krew blood |
mózg brain |
płuco lung |
nerka kidney |
wątroba liver |
treść żołądkowa stomach content |
||
|
zatrucie po przyjęciu doustnym intoxication after oral intake |
1 4,4‰ |
34,9 |
23,3 |
- |
- |
- |
44000,0 |
|
wdychanie oraz niewielka konsumpcja inhalation and small consumption |
2 0,0‰ |
18,0 |
- |
37,0 |
26,2 |
20,1 |
58,0 |
|
wdychanie rozpuszczalnika lub par kleju inhalation of thinner or glue vapors |
3 0,0‰ |
<0,2 |
- |
12,8 |
- |
- |
- |
|
4 0,0‰ |
3,3 |
26,7 |
36,0 |
- |
- |
- |
|
|
5 0,3‰ |
37,0 |
- |
34,0 |
- |
10,0 |
- |
|
Niekwestionowaną przyczyną zgonu tego mężczyzny (nr 5) był uraz mechaniczny. Niewątpliwie, mimo toksemii mógł on nadal samodzielnie poruszać się. Zatem wysokie stężenie toluenu (porównywalne tylko do pierwszego przypadku) świadczy o występowaniu, czasami bardzo wysokiej, tolerancji na toluen (oczywiście, jeżeli za miarę zatrucia przyjmie się stężenie ksenobiotyku we krwi). Przy takim podejściu właśnie stężenia toluenu rzędu 30 mg/ml i wyżej należałoby naszym zdaniem traktować jako śmiertelne w tych przypadkach, w których na mechanizm zgonu nie mogły wpływać inne okoliczności, takie jak np. hipoksja połączona z hiperkapnią, do której dochodzi w trakcie oddychania z założonym na głowę workiem z nieprzepuszczalnego dla powietrza tworzywa.
Piśmiennictwo
1. Campo P., Loquet G., Blachere V., Roure M.: Toluene and styrene intoxication route in the rat cochlea. Neurotoxicol Teratol., 1999, 4, 427. -2. Chagowski W., Buszewicz G.: Zgon w mechaniźmie duszenia w następstwie narkotyzowania się parami pochodzącymi z kleju "Butapren". Arch. Med. Sąd. i Krym., 1989, 39, 171. -3. Clarke's Isolation and Identification of Drugs 2nd Edition. The Pharmaceutical Press, London 1986. -4. Dinwiddie S.H.: Abuse of inhalants: a review. Addiction, 1994, 89, 925. -5. Nowicka J., Olszowy Z., Sybirska H.: Współczesne zamienniki alkoholu etylowego w praktyce Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach w latach 1982-1991. Acta Pol. Tox., 1993, 1, 18. -6. Olszowy Z., Nowicka J.: Toksykomania rozpuszczalnikami organicznymi w kazuistyce toksykologicznej Katedry Medycyny Sądowej w Katowicach. Arch. Med. Sąd. i Krym., 1998, 48, 237. -7. RESTEK Application note #59548: GC Analysis of Commonly Abused Inhalants in Blood Using Rtx-BAC1 and Rtx-BAC2 Columns. Restek Corporation 1999.
Adres pierwszego autora:
Katedra Medycyny Sądowej AM
ul. Jaczewskiego 8
20-092 Lublin.