Tomasz Konopka
Opiniowanie sądowo-lekarskie w sprawach o uznanie zachorowań i nagłych
zgonów za wypadki przy pracy - część II - dyskusja
Medical opinioning in recognition of disease and sudden death as occupational
accidents - part II - disscusion
Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej CM UJ w Krakowie
Kierownik: dr hab. F. M. Trela - profesor UJ
Artykuł stanowi kontynuację opracowania "Opiniowanie sądowo-lekarskie w sprawach
o uznanie zachorowań i nagłych zgonów za wypadki przy pracy", zamieszczonego
w numerze 2/2000. W tej części pracy rozważano różnice w opiniowaniu o
przyczynieniu się warunków pracy do powstania poszczególnych schorzeń. Z lekarskiego
punktu widzenia możliwe jest wykazanie udziału przyczyn zewnętrznych w nagłej
śmierci sercowej, krwotoku z pękniętego tętniaka mózgowego i krwotoku
mózgowym na tle nadciśnienia lub miażdżycy - związanych wysiłkiem fizycznym.
W przypadkach dotyczących zawału serca oraz gdy przyczyną zewnętrzną wypadku
miał być stres psychiczny, możliwości wykazania udziału przyczyn zewnętrznych
są znacznie mniejsze, najdalej idąca opinia co najwyżej nie pozwala na ich wykluczenie.
This paper is the continuation of a previous entitled "Medical opinioning
in cases of disease and sudden death recognition as occupational accidents",
published in No. 2(2000). This part of the research refers to differences in
opinioning related to employment conditions which possibly had an effect on
particular disease and possibility of recognition as occupational accident in
such cases. From a medical point of view there is no simple exclusion for recognition
as an occupational accident cases of sudden cardiac death, haemorrhage from
a ruptured cerebral artery aneurysm and cerebral haemorrhage in hypertension
and/or arteriosclerosis - related to physical effort. In myocardial infarction
cases of psychological stress was indicated as a possible external cause - possibility
of recognition of cause and effect relationship is considerably lower.
Słowa kluczowe: wypadek przy pracy, zawał serca, opiniowanie.
Key words: occupational accident, myocardial infarction, opinioning.
Wstęp
Do podstawowej wiedzy medycznej należy fakt, że zawał serca jest samoistną
zmianą chorobową, epizodem w przebiegu miażdżycy tętnic wieńcowych. Warunki
pracy, jak np. ciężki wysiłek fizyczny czy ostry stres psychiczny mogą co najwyżej
przyspieszyć wystąpienie tego zachorowania. Medycyna sądowa od lat kwestionuje
traktowanie zawału serca na równi z urazami, podkreślając samoistność tego zachorowania
(11). Pogląd ten jest zgodnie akceptowany przez wszystkie Katedry Medycyny Sądowej,
podobne jak w innych krajach (12, 17), a zdanie odrębne zgłaszają jednie nieliczni
biegli, powoływani przez sądy indywidualnie.
Poglądowi o samoistności zawału serca przeciwstawiane jest orzecznictwo Sądu
Najwyższego, który dopuszcza uznanie zawału serca za wypadek już od ponad dwudziestu
lat, a innych zachorowań jeszcze dłużej. Biegli wydający dla Sądów Pracy opinie
o związku przyczynowym zachorowania z pracą, spotykają się z zarzutami nieznajomości
zmieniającego się prawa, a nawet nieznajomości najnowszych opracowań z dziedziny
kardiologii, dopuszczających udział wysiłku i stresu w wyzwalaniu zawału
serca.
Jak dotąd nie napisano kompleksowego opracowania sądowo-lekarskiego, odpierającego
te zarzuty. Artykuł niniejszy, ma być próbą wyjaśnienia tej dwuznacznej z punktu
widzenia medycznego, liberalizacji poglądów o wyzwalaniu zawału serca.
Przyczyny liberalizacji poglądów o zawale serca jako wypadku
Na wstępie należy zwrócić uwagę, że w sprawach o wypadki przy pracy, obowiązuje
inny rodzaj związku przyczynowego, z punktu widzenia biegłego lekarza bardziej
liberalny, niż stosowany w prawie karnym i cywilnym.
I tak, w prawie karnym obowiązuje ekwiwalentny związek przyczynowy, czyli
związek typu warunku koniecznego. Oznacza on, że przyczyna może być powiązana
ze skutkiem, o ile bez jej zadziałania skutek by nie nastąpił. Rozważając istnienie
związku przyczynowego, analizujemy, czy warunkiem koniecznym dla nastąpienia
określonych następstw, było działanie sprawcy, czy też istnienie zmian chorobowych.
I tak na przykład odrzucimy istnienie związku przyczynowego między spoliczkowaniem
osoby chorej na serce, a jej zgonem wskutek zaburzeń rytmu, które wystąpiły
nagle jako reakcja na stres.
Z kolei w opiniowaniu cywilnym, posługujemy się adekwatnym związkiem przyczynowym,
wynikającym z artykułu 361 kodeksu cywilnego. Artykuł ten mówi, że zobowiązany
do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania
lub zaniechania, z którego szkoda wynikła. Intencją ustawodawcy było zawężenie
odpowiedzialności do tych przypadków, w których skutek jest naturalnym,
zwykłym, normalnym następstwem przyczyny, ograniczając odpowiedzialność przypadkach,
kiedy skutek jest następstwem nietypowym, niezwykłym, nadzwyczajnym.
I tak na przykład nie przyjmiemy istnienia związku przyczynowego i nie doliczymy
do uszczerbku na zdrowiu następstw krwotoku podpajęczynówkowego, który był skutkiem
pęknięcia wrodzonego tętniaka mózgowego, na przykład po drobnym urazie.
W społecznym ubezpieczeniu wypadkowym, czyli realizowanym na podstawie ustawy
o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, funkcjonuje
jeszcze inny rodzaj związku przyczynowego, znacznie bardziej liberalny, niż
obydwa omówione.
Odpowiedzialność zakładu pracy, za szkody na zdrowiu pracownika, określona
jest w definicji wypadku przy pracy wymienionej ustawy. Zgodnie z tą definicją,
wypadek to nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w
związku z pracą. Gdyby istnienie związku przyczynowego między czynnościami wykonywanymi
przez pracownika, a wystąpieniem u niego zawału serca czy udaru mózgu, rozważać
posługując się przy tym związkiem ekwiwalentnym z prawa karnego, żadne z tych
zachorowań nie może zostać uznane za wypadek przy pracy. Warunkiem koniecznym
do wystąpienia zawału nie jest bowiem wysiłek czy stres ale miażdżyca tętnic
wieńcowych. Podobnie w krwotoku śródczaszkowym warunkiem koniecznym do
pęknięcia naczynia jest jego uszkodzenie przez proces chorobowy, najczęściej
miażdżycę i nadciśnienie, a nie chwilowe podniesienie ciśnienia krwi związane
z wykonywaną pracą.
Również przy posługiwaniu się adekwatnym związkiem przyczynowym z prawa
cywilnego, żadne z tych schorzeń nie może zostać uznane za wypadek. Zawał serca
nie jest bowiem normalnym następstwem wysiłku fizycznego, podobnie jak udar
mózgu nie jest normalnym następstwem stresu psychicznego.
Jednak wykładnia zacytowanej definicji wypadku, dokonywana zarówno w wyrokach
Sądu Najwyższego jak i opracowaniach teoretyków z zakresu prawa pracy (2,5,18),
jednoznacznie stwierdza że przyczyna zewnętrzna nie musi być ani warunkiem koniecznym
ani normalną przyczyną szkody na zdrowiu pracownika. Wykładnia ta, dopuszcza
nałożenie się przyczyny zewnętrznej wypadku, najczęściej wysiłku lub stresu,
na istniejącą wcześniej przyczynę wewnętrzną, a więc miażdżycę tętnic wieńcowych
w przypadkach z zawałem serca, nadciśnienie tętnicze w krwotokach śródmózgowych
czy istnienie tętniaka w krwotokach podpajęczynówkowych. Przyczyna zewnętrzna,
może być nawet tylko współprzyczyną szkody na zdrowiu pracownika, a zatem operując
pojęciami matematycznymi, z rangi warunku koniecznego, spada do rangi warunku
wystarczającego.
Ten rodzaj związku przyczynowego, określony został przez Jerzego Logę (9, 10),
wybitnego teoretyka prawa pracy, jako konwencja prawnie doniosłej przyczyny.
Zgodnie z nią, dla zaistnienia wypadku przy pracy wystarczy, aby przyczyna zewnętrzna,
nakładając się na istniejącą przyczynę wewnętrzną, jedynie przyczyniła się do
wystąpienia szkody na zdrowiu pracownika o czym decyduje opinia lekarska, ale
w sposób prawnie doniosły, o czym decyduje sąd.
Stosując ten rodzaj związku przyczynowego, sądy pracy nie zwracają się już
do biegłego z pytaniem "czy warunki pracy wywołały zawał", ale z pytaniem "czy
warunki pracy przyczyniły się do wystąpienia zawału". Biegły lekarz, ma w takim
przypadku wypowiedzieć się jedynie, czy ponoszony przez pracownika stres lub
wysiłek, był jedną z przyczyn zachorowania, nie wgłębiając się w prawną wartość
tego przyczynienia. Sąd z kolei analizuje czy stwierdzony rodzaj przyczynienia
wyczerpuje znamiona wypadku przy pracy. Zadaniem biegłego jest dostosowanie
się do istniejącego prawa, nie może zatem kwestionować poprawności powyższego
związku przyczynowego, podobnie jak nie kwestionuje sztucznego, narzuconego
przez kodeks karny podziału ciężkości obrażeń, według długotrwałości uszkodzenia
ciała, powyżej czy poniżej siedmiu dni.
Biegły nie może jednak poprzestać na prostym potwierdzeniu przyczynienia
warunków pracy do wystąpienia zachorowania, ale powinien podkreślić znikomość
tego przyczynienia. W przeciwnym razie, jak to już wykazano w pierwszej
części pracy, za wypadek uznawane jest każde zachorowanie, w którym biegły
nawet tylko nie mógł wykluczyć jego związku z pracą
Drugą przyczyną formułowania coraz bardziej liberalnych poglądów o zawale
serca jako wypadku przy pracy, jest uogólnianie wyroków SN, pomimo że zgodnie
z polskim prawem wyroki te nie mają waloru precedensu. Poglądy te, sprowadzające
się w skrajnych przypadkach do uznawania za wypadek każdego zawału serca, który
wystąpił w godzinach pracy, budowane są w sposób następujący: Sąd Najwyższy
wydaje wyrok w jednostkowej sprawie uznania za wypadek przy pracy np. wypadnięcia
jądra miażdżystego, u pracownika wykonującego ciężki wysiłek fizyczny. Wyroki
takie nie budzą wątpliwości, są wydawane na podstawie opinii biegłych, przez
najwyższej klasy praktyków prawa pracy. Następnie wyrok jest publikowany w szeregu
wydawnictw specjalistycznych, takich jak Orzecznictwo Sądu Najwyższego czy Orzecznictwo
Sądów Polskich, a główna teza wyroku jest podkreślana: "Podniesienie przez
pracownika w czasie pracy znacznego ciężaru, które doprowadziło do nagłego uszkodzenia
organizmu w takim stopniu, że pracownik stał się niezdolny do wykonywania dotychczasowej
pracy, ma charakter wypadku przy pracy"(III PRN 55/76). Później wyroki zbierane
są w publikacjach, bądź jako same zbiory orzecznictwa SN, bądź jako opracowania
analityczne teoretyków prawa pracy (2, 8, 16). W publikacjach tych, przytaczane
są już jednak nie całe wyroki, a jedynie zbiory głównych tez. Tezy te wyrwane
z kontekstu, są później cytowane w pozwach sądowych, odpowiedziach na pozew
i innych pismach procesowych, a w końcu zamieszczane w uzasadnieniach wyroków,
dotyczących jednak nie tylko wypadnięcia jądra miażdżystego ale także innych
schorzeń, a zwłaszcza zawału serca. Tymczasem z lekarskiego punktu widzenia
nie można uogólniać wpływu przyczyn zewnętrznych na tak różne w swej etiologii
schorzenia
Trzecią i chyba najważniejszą przyczyną liberalizacji poglądów o zawale jako
wypadku przy pracy, jest mylne utożsamianie nagłej śmierci sercowej z zawałem
serca.
Nagła śmierć sercowa, nowe pojęcie, które pojawiło się dopiero kilkanaście
lat temu, definiowane jest jako śmierć z przyczyn zależnych od serca, poprzedzona
utratą świadomości i występująca w czasie do jednej godziny po pojawieniu
się ostrych objawów u osoby z poprzednio rozpoznaną lub nierozpoznaną chorobą
serca (15). Nagła śmierć sercowa nie może być utożsamiana z zawałem serca,
chociaż w zebranym materiale rzeczywiście zawał był jej najczęstszą przyczyną.
Zawał stanowi bowiem dokonaną martwicę mięśnia sercowego, podczas gdy zaburzenia
rytmu prowadzące do nagłej śmierci, w przypadku zreanimowania nie muszą
zakończyć się powstaniem ogniska martwicy (wśród osób, które dzięki skutecznej
reanimacji przeżyły zatrzymanie krążenia, zawał udało się wykazać zaledwie w 13-17%)
(15). Nawet jeżeli przyczyną nagłej śmierci był zawał, można przyjąć jej związek
z pracą, pomimo odrzucenia związku z pracą samego zawału. W zebranym materiale
najczęściej miało to miejsce w przypadkach, kiedy pracownik z bezbólowym zawałem
umierał w czasie ciężkiego wysiłku. Sam fakt że zawał był możliwy do stwierdzenia
w badaniu pośmiertnym świadczy, że musiał zacząć tworzyć się na kilka-kilkanaście
godzin wcześniej, czyli przed rozpoczęciem pracy, co pozwala na wykluczenie
jego związku z pracą. Jednak wykonanie w pracy ciężkiego wysiłku fizycznego,
wyzwalało w uszkodzonym mięśniu sercowym zaburzenia rytmu, prowadzące do zgonu.
Związku przyczynowego między pracą a zgonem nie można już odrzucić, zwłaszcza
że w świeżym zawale rzeczywiście przeciwwskazany jest jakikolwiek wysiłek.
Z lektury wyroków Sądu Najwyższego widać wyraźnie, że większość wyroków uznających
zawał serca za wypadek przy pracy, w rzeczywistości dotyczy przyczynienia się
warunków pracy do nastąpienia nagłej śmierci sercowej. Między innymi SN uznał
za wypadek, przypadki zawałów serca: (19)
-
palacza, który zmarł nagle w czasie zbijania koksu w komorze
koksowniczej (III PR 26/79); z jego dokumentacji lekarskiej wynikało,
iż przebył zawał 5-7 dni wcześniej,
-
pracownika który przenosił 3 lutnie wentylacyjne na odległość 50 metrów,
w trakcie czego zmarł (III PRN 11/77),
-
pracownika zatrudnionego na stanowisku głównego technologa, który bezpośrednio
przed zgonem, na polecenie kierownika przenosił worek z mąką ziemniaczaną
o ciężarze 50kg(III PRN 37/77),
-
kierowcy pracującego przy wyładunku towaru, z powodu niemożności dokonania
tego przez odbiorcę (zgon po zakończeniu wyładunku) (III PZP 5/80).
Wyroki te, jakkolwiek ze wszech miar słuszne, publikowane są w opracowaniach
na temat "zawał serca jako wypadek przy pracy", chociaż już na pierwszy rzut
oka widać że przypadki dotyczyły nagłej śmierci sercowej. Pracownik który przebył
zawał serca sięga do podobnego poradnika stwierdza że należy mu się odszkodowanie
- tak przecież orzeka Sąd Najwyższy !
Związek z pracą nagłego zgonu sercowego i samoistnych krwotoków śródczaszkowych
Udział przyczyn zewnętrznych w wyzwalaniu krwotoku z pękniętego tętniaka mózgowego,
krwotoku śródmózgowego na tle nadciśnienia oraz nagłej śmierci sercowej jest
dużo wyraźniejszy i łatwiej uchwytny, niż udział tych przyczyn w wyzwalaniu
zawału serca.
W przypadkach samoistnych krwotoków śródczaszkowych, chorób zróżnicowanych
pod względem etiologii, łączącym je czynnikiem zewnętrznym, jest wyzwalająca
krwawienie przyczyna, jaką stanowi wzrost ciśnienia krwi (1). Podniesienie ciśnienia
tętniczego będące między innymi skutkiem wysiłku fizycznego czy stresu
psychicznego, powoduje pęknięcie ściany naczynia osłabionej procesem chorobowym.
Wydostanie się krwi poza naczynie krwionośne, wywołuje pierwsze objawy prawie
natychmiast, a najdalej w ciągu kilku minut. Są to objawy ogniskowe (np.
niedowład, afazja), jeżeli krwotok ogranicza się do samej tkanki mózgowej, oraz
oponowe jeżeli krwotok przebije się na powierzchnię. Najbardziej gwałtowne objawy
występują przy pęknięciu tętniaka i krwotoku podpajęczynówkowym - w ciągu
sekund pojawia się ból głowy, nudności a nawet utrata przytomności. Wobec krótkiego
odstępu czasowego między początkiem udaru a pojawieniem się pierwszych objawów,
można odrzucić istnienie związku z pracą wszystkich tych zachorowań, które dały
objawy później niż kilka minut po zakończeniu wysiłku. W tym bowiem czasie,
ciśnienie tętnicze krwi wraca do zwykłego poziomu.
Nagła śmierć sercowa, jakkolwiek najczęściej następująca samoistnie, w dużo
większym stopniu niż na przykład zawał serca, uzależniona jest od szeroko pojętych
bodźców zewnętrznych. U osoby z trwającym od kilku-kilkudziesięciu godzin zawałem
serca, który jest najczęstszą przyczyną nagłego zgonu sercowego, śmiertelne
w efekcie zaburzenia rytmu, mogą nastąpić samoistnie, mogą być skutkiem
dobowych zmian wydzielania hormonów (zgony poranne) i wreszcie mogą zostać
zapoczątkowane przez stres, wysiłek, ekspozycja na zimno, czy wszelkiego rodzaju
urazy. Rzut katecholamin, jako skutek szeroko pojętego stresu, pobudza uszkodzony
mięsień sercowy, wyzwalając zaburzenia rytmu, odczuwane przez chorego jako "kołatania
serca", "zamieranie serca" czy zasłabnięcie. Częstym objawem jest ból wieńcowy.
Objawy te, poprzedzające o kilkanaście - kilkadziesiąt minut zgon, pojawiają
się bardzo szybko, w ciągu sekund, najpóźniej kilku minut od zadziałania
bodźca. Można zatem odrzucić związek przyczynowy, jeżeli pierwsze objawy poprzedzające
zgon, wystąpiły później, niż kilka minut po zakończeniu wysiłku.
Zgodnie z zasadami opiniowania lekarskiego (6, 11), zasadami przyczynowości
w medycynie oraz współczesnymi poglądami na etiologię nagłej śmierci sercowej
(15, 22) i samoistnych krwotoków śródczaszkowych (1), ich związek z wysiłkiem
fizycznym jest zatem możliwy wtedy, gdy spełnione zostają następujące warunki:
-
wystąpienie pierwszych objawów (ból wieńcowy, omdlenie, nagłe osłabienie,
kołatania serca, duszność - dla nagłej śmierci sercowej; ból głowy, niedowłady,
afazja, utrata przytomności - dla krwotoków śródczaszkowych) - w trakcie
wykonywania wysiłku, lub do kilku minut po nim
-
ciągłość objawów, aż do postawienia wiarygodnego rozpoznania.
Jeżeli pierwsze objawy wystąpiły w trakcie ciężkiej pracy fizycznej,
możliwość że ponoszony przez pracownika duży wysiłek, przyspieszył wystąpienie
zachorowania jest wysoce prawdopodobna. Jeżeli z kolei pierwsze objawy zachorowania
pojawiły się w czasie gdy pracownik wykonywał niewielką pod względem nasilenia
pracę fizyczną, to prawdopodobieństwo przyczynienia jest znikome.
Ciężkość wysiłku można oceniać w oparciu o tablice Spitzera-Hettingera,
publikowane fragmentarycznie w wielu opracowaniach (7, 23), szacujące wartość
wydatku energetycznego ponoszonego przy różnych rodzajach pracy.
Trudniejszym problemem, niż określanie związku zachorowania z epizodem wysiłku,
jest rozważanie związku z przeżyciami psychicznymi. W materiale opiniodawczym
krakowskiego Zakładu Medycyny Sądowej, przypadki w których wystąpienie
zachorowania, wiązane było przez powoda z nagłym krótkotrwałym stresem,
były bardzo nieliczne. Przeważał natomiast stres przewlekły, conajmniej kilkudniowy,
na przykład w postaci przeżywania trudnego okresu w przedsiębiorstwie,
przeciążenia dyżurami lub szeroko rozumiany stres związany z pracą na stanowisku
kierowniczym. Zgodnie z ustaloną już linią orzeczniczą, za granicę "nagłości"
działania przyczyny zewnętrznej, koniecznej z definicji wypadku przy pracy,
przyjmuje się okres jednej dniówki roboczej, a więc nawet przy nienormowanym
czasie pracy, okres 24 godzin (10). Przewlekły stres, który w sposób nie
budzący wątpliwości przyczynia się do rozwoju miażdżycy i co za tym idzie
zawału, nagłej śmierci sercowej i krwotoku mózgowego, nie może zatem być
uznany za przyczynę zewnętrzną w rozumieniu ustawy wypadkowej.
Ostry stres psychiczny, może zostać uznany za przyspieszający wystąpienie
krwotoku śródczaszkowego lub zgonu, pod takimi samymi warunkami jak wysiłek.
Zasadnicze trudności, nasuwające się po analizie zebranych przypadków zachorowań
wywołanych przez stres, to niemożność ścisłego określenia momentu działania
stresu i jego natężenia. Okoliczności te powodują, że możliwości potwierdzenia
związku przyczynowego między stresem a zachorowaniem lub zgonem, są dużo mniejsze
niż w przypadkach w których podnoszoną przyczyną zewnętrzną jest wysiłek.
Opinia lekarska w tych przypadkach jest dużo mniej kategoryczna niż w przypadkach
zachorowań związanych z wysiłkiem, co w większości spraw stawia pod
znakiem zapytania, możliwość uznania stresu za przyczynę zewnętrzną wypadku
przy pracy.
Związek z pracą zawału serca
Zasadniczą przyczyną zawału serca i warunkiem koniecznym do jego wystąpienia,
jest istnienie miażdżycy tętnic wieńcowych. Zawał jest w zasadzie jedynie
etapem w rozwoju miażdżycy, jest niejako jej naturalną konsekwencją. Zawał
mięśnia sercowego w przeważającej większości przypadków (3), dokonuje się
na drodze powstania zakrzepu w tętnicy wieńcowej, a podstawowym warunkiem
dokonania się zawału jest istnienie blaszki miażdżycowej. Uszkodzenie blaszki,
przez jej pęknięcie lub owrzodzenie, powoduje odsłonięcie w tym miejscu
kolagenu śródbłonkowego i lipidów, co prowadzi do aktywacji trombiny, agregacji
płytek krwi i wytworzenia się skrzepliny. Powstanie skrzepliny zamyka dopływ
krwi do obszaru zaopatrywanego przez daną tętnicę, z jego następową martwicą.
Komórki mięśnia sercowego zaczynają ulegać martwicy w ciągu dwudziestu
minut od zamknięcia naczynia, w tym samym czasie zostaje uruchamiany układ
fibrynolizy, powodujący z czasem rozpuszczenie się skrzepliny. Ten ostatni mechanizm
ma odpowiadać za to, iż w czasie badania sekcyjnego zazwyczaj nie znajduje
się już zakrzepu (3).
W większości przypadków, do wystąpienia zawału nie przyczyniają się żadne
bodźce zewnętrzne, powikłanie to następuje samoistnie. Jakkolwiek warunkiem
koniecznym do wystąpienia zawału jest istnienie płytki miażdżycowej - zmiany
bez wątpienia chorobowej i powstającej powoli - to jednak czynnikiem zapoczątkowującym
tworzenie się zawału, czyli powodującym skurcz naczynia lub pęknięcie płytki
miażdżycowej, mają być (przynajmniej w części przypadków), dające się zaobserwować
czynniki zewnętrzne, takie jak wysiłek fizyczny, stres psychiczny, brak snu,
czy zjedzenie obfitego posiłku (13, 14, 20, 21).
W przeciwieństwie jednak do omówionych wcześniej nagłej śmierci sercowej
i samoistnych krwotoków śródczaszkowych, pierwsze objawy dokonującego się
zawału serca, nie muszą wystąpić natychmiast. Jeżeli mechanizmem wyzwalającym
zawał jest pęknięcie płytki miażdżycowej, to pomimo, że samo uszkodzenie płytki
następuje podczas ponoszonego wysiłku - pierwsze objawy w postaci bólu
wieńcowego czy nagłego pogorszenia samopoczucia, mogą pojawić się dopiero po
dłuższym czasie, kiedy narastający zakrzep zmniejszy lub zamknie przepływ krwi
przez naczynie. Analizując wstecz kilkadziesiąt minut od wystąpienia bólu (czyli
okres w jakim może wytwarzać się zakrzep zamykający światło), nie da się
określić, czy pęknięcie płytki zostało spowodowane przez podniesienie ciężaru,
wejście po schodach, zjedzenie posiłku czy tylko wstanie z pozycji siedzącej.
Drugą różnicą między nagłym zgonem sercowym czy krwotokami śródczaszkowymi
a zawałem serca, jest fakt, że wystąpienie objawów zawału, na przykład w czasie
przenoszenia jakiegoś ciężaru lub zdenerwowania nie musi oznaczać że zawał zaczął
się tworzyć dopiero w tym momencie. Wysiłek fizyczny i stres często jedynie
ujawnia, zawał przebiegający do tej chwili bezbólowo, czego przykładem może
być poniższy przypadek:
Lekarz lat 42 zgłosił się do przychodni, z powodu gniotącego bólu
za mostkiem, który wystąpił w nocy w trakcie dyżuru na pogotowiu.
Wobec podejrzenia zawału serca, został przyjęty do oddziału kardiologicznego.
W wykonanych badaniach stwierdzono m.in : AspAt 18; AlAt 12; GGTP 15; ekg
przy przyjęciu - uniesienie odcinka ST w V1 do V2 około 0,1 mV przechodzące
w ujemne załamki T od V3 do V5 i aVL, przy wypisie podobnie. W trakcie
pobytu, zapis ekg nie uległ zmianie, dopiero po wyjściu ze szpitala w kolejnych
badaniach kontrolnych pojawił się symetryczny, ujemny załamek T. Prawidłowy
poziom enzymów oraz brak ewolucji krzywej ekg wskazują, że od czasu wystąpienia
zawału, minęło w niniejszym przypadku conajmniej kilka dni, chociaż pozornie
wydawałoby się że zawał nastąpił w czasie ciężkiego dyżuru.
I wreszcie trzecią odmiennością różnicującą opiniowanie o zawale od opiniowania
o nagłej śmierci i krwotokach, jest fakt, że ból wieńcowy występujący podczas
wysiłku, nie musi być pierwszym objawem rozpoznanego później zawału, a jedynie
ostatnim objawem zwiastunowym. Objawy zwiastunowe w postaci zaostrzenia
wcześniejszych dolegliwości wieńcowych, nasilenia lub pojawienia się po raz
pierwszy bólu wieńcowego, w 40-70% przypadków (3), poprzedzają wystąpienie
zawału serca. Bóle zwiastunowe mają charakter zbliżony do zwykłego bólu towarzyszącego
epizodom niewydolności wieńcowej, to znaczy pojawiają się między innymi podczas
wysiłku. Później, w ciągu kilku-kilkunastu godzin po wystąpieniu bólu zwiastunowego,
rzeczywiście rozwija się zawał serca, a chory jest przekonany że ból który odczuł
w czasie pracy, był pierwszym objawem zawału. Ilustracją tego może być
poniższy przypadek:
Mężczyzna 54-letni, inżynier, po wykorzystaniu urlopu wrócił do pracy.
W trakcie przygotowań do wyjazdu na delegację wystąpił ból wieńcowy i pracownik
został przewieziony do szpitala. W wywiadzie podał że od około tygodnia
po większych wysiłkach fizycznych (praca fizyczna na działce, dźwiganie ciężarów)
odczuwał niewielkie pieczenie za mostkiem, przechodzące samoistnie po odpoczynku.
W zapisie EKG w chwili przyjęcia bez cech ostrej zmiany, miseczkowate
obniżki ST w odprowadzeniach I, aVL, V2-V6. Mimo kilkukrotnego badania
EKG w trakcie i bez bólu nie uchwycono zmian charakterystycznych dla
tworzącego się zawału. Dopiero w godzinach popołudniowych w kolejnym
EKG obecna była redukcja załamka R w V2. W rozpoznaniu końcowym przyjęto
ostrą niewydolność wieńcową oraz przebycie zawału w trakcie hospitalizacji.
W tym miejscu ustosunkować się należy do cytowanych wcześniej opracowań, potwierdzających
możliwość wyzwalania zawału serca (przy istniejącej miażdżycy tętnic wieńcowych),
przez wysiłek i stres (13, 21). Opracowania te będące efektem wieloletniego
programu badawczego, prowadzonego jednocześnie w Instytucie Harvarda w Bostonie
i na Uniwersytecie Berlińskim, wykazały znaczący statystycznie wzrost ryzyka
wystąpienia zawału serca, w przeciągu pierwszej godziny po ciężkim wysiłku fizycznym
zwłaszcza u osób prowadzących "siedzący" tryb życia. Zastosowana metoda badawcza
polegała między innymi, na zbieraniu od osób przyjętych do szpitala z rozpoznaniem
zawału serca, wywiadu odnośnie ciężkości wysiłku ponoszonego przed wystąpieniem
zachorowania. Metoda ta (co zarzucano autorom programu), posługująca się prostym
rodzajem związku przyczynowego "post hoc ergo propter hoc", przynajmniej w części
przypadków obarczona była błędami wnioskowania, podobnymi do wymienionych powyżej
- uznawanie wysiłku za czynnik wyzwalający zawał, pomijając inne np. zjedzenie
posiłku; uznawanie ostatnich objawów zwiastunowych za pierwsze objawy zawału
czy niebranie pod uwagę możliwości ujawniania przez wysiłek zawału toczącego
się do tej chwili bezbólowo. Diagnostyka laboratoryjna czy elektrokardiograficzna
i tak nie pozwala na ściślejsze określenie momentu rozpoczęcia zawału, niż z
dokładnością do kilku godzin.
Wystąpienie objawów w trakcie wykonywania wysiłku, nie oznacza zatem
wyzwolenia przez ten wysiłek, rozpoznanego później zawału serca. Nawet w przypadkach
zawału poprzedzonego znacznym obciążeniem fizycznym lub psychicznym - nie można
kategorycznie wypowiadać się o istnieniu między nimi związku przyczynowego.
Związek czasowy domniemanej przyczyny zewnętrznej, z wystąpieniem pierwszych
objawów zawału ma dużo mniejsze znaczenie, niż w przypadkach nagłej śmierci
sercowej i krwotoków śródczaszkowych, gdzie pierwsze objawy występują bardzo
szybko i nie budzą wątpliwości. Tym samym opiniowanie o związku przyczynowym
zawału z pracą, musi być zawsze dużo mniej kategoryczne niż opiniowanie o pozostałych
omawianych jednostkach i w przeciwieństwie do nich, najdalej idącą
opinią jest dwuznaczne stwierdzenie, że "związku pracy z zawałem nie można wykluczyć".
Stwierdzenie to, nie oznacza w tym przypadku nic więcej ponad to, że nie wiadomo
czy praca przyczyniła się do zachorowania, czy też nie. Jak jednak wynika z
materiału zebranego w ramach niniejszego opracowania, określenie takie jest
często odbierane przez sądy jako potwierdzenie związku przyczynowego, biegły
powinien zatem w podkreślić w opinii ten niski stopień pewności co do istnienia
związku przyczynowego.
Zgodnie z powyższym, zawał mięśnia sercowego, (o ile nie przebiegał jako nagły
zgon sercowy), jedynie wyjątkowo może zostać uznany za wypadek przy pracy. W przypadkach
zawału, nie da się wykazać w jego powstaniu udziału przyczyn zewnętrznych,
z takim stopniem prawdopodobieństwa, jak jest to możliwe w nagłej
śmierci sercowej i krwotokach śródczaszkowych.
Wnioski
Materiał zebrany w ramach niniejszego opracowania, pozwala na sformułowanie
następujących wniosków:
-
Sądy uznają zaistnienie wypadku przy pracy, w niemal wszystkich przypadkach,
w których opinia lekarska, nawet niekategorycznie dopuszcza istnienie
związku przyczynowego między warunkami pracy, a wystąpieniem nagłej śmierci,
krwotoku śródmózgowego, krwotoku podpajęczynówkowego czy zawału serca.
-
Nie można nagłej śmieci sercowej utożsamiać z zawałem serca; zrównywanie
w opiniach lekarskich tych dwóch różnych jednostek, prowadzi do błędnych
wniosków przy rozważaniu zawału serca jako wypadku przy pracy
-
W świetle istniejącego piśmiennictwa i orzecznictwa Sądu Najwyższego,
z lekarskiego punktu widzenia możliwe jest potwierdzenie udziału przyczyn
zewnętrznych w nagłej śmierci sercowej, krwotoku z pękniętego tętniaka
mózgowego i krwotoku mózgowym na tle nadciśnienia lub miażdżycy - których
wystąpienie związane było z wysiłkiem fizycznym. Gdy przyczyną zewnętrzną
wypadku miał być stres psychiczny możliwości określenia związku przyczynowego
są mniejsze,
-
W przypadkach zawału serca, nieprzebiegającego jako nagła śmierć sercowa,
w sposób kategoryczny można jedynie wykluczać istnienie związku tego zachorowania
z pracą; potwierdzenie udziału przyczyn zewnętrznych, jest tu praktycznie
niemożliwe.
Piśmiennictwo
1. Barnett H.J.M. Stein B.M. Stroke. Patophysiology, Diagnosis and management.
Vol I-II. Churchil Livingston. New York 1986. -2. Bieniek G. Odszkodowawcza
odpowiedzialność zakładu pracy za wypadki przy pracy i choroby zawodowe. Bibl.
Sł. Prac. Zeszyt 82. Oficyna Wydawnicza Ośrodka Postępu Organizacyjnego. Bydgoszcz
1994. -3. Choroba niedokrwienna serca (red. L. Giec). PZWL. Warszawa 1996. -4.
Ćwirko H. Sułkowski T. Wypadki przy pracy w latach 1992-1996 powstałe na skutek
nagłych schorzeń układu krążenia. Zdrowie Publ. 1998. 11, 450-453. -5. Florek
L. Zieliński T., Prawo Pracy. Wydawn. C.H.Beck.Warszawa 1996. -6. Jaegarmann
K. Opiniowanie sądowo-lekarskie.Eseje o teorii. Wydawnictwo Prawnicze. Warszawa
1991. -7. Jethon Z. Krasucki P. Rogoziński A. Normy fizjologiczno-higieniczne
w medycynie przemysłowej. PZWL. Warszawa 1985, -8. Jędrasik-Jankowska I.
Szkoda na osobie pracownika i jej kompensata. Bibl. Pracownicza. Warszawa 1994.
-9. Loga J. Glosa do wyroku SN z 5.04.1984, II PRN 2/84. OSPiKA 1984 182-186.
-10.Loga J. Wypadek przy pracy - pojęcie prawne. Wyd. Prawnicze. Warszawa 1981.
11. Marek Z. Kołodziej J. Opiniowanie sądowo-lekarskie w przypadkach
ostrej niewydolności układu krążenia. Arch.Med.Sąd.i Krym. 1992. 3. 151-155.
-12. Medycyna Pracy (red.H.Valentin). PZWL. Warszawa 1985. -13. Mittleman MA
Maclure M. i wsp. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical
exertion. New England Journal of Medicin 1993; 329: 1677-1683. -14. Mittleman
M.A. Maclure i wsp.Triggering of acute myocardial infarction onset by episodes
of anger. Circulation. 1995. vol.92 (7): 1720-1725. -15. Nagła śmierć sercowa
(red.G.Świątecka). Via Medica. Gdańsk 1996. -16. Brzozowski L. Wypadki przy
pracy, w drodze do pracy i z pracy. Ośrodek Doradztwa i Doskonalenia Kadr Sp.z
o.o. Gdańsk 1999 -17. Peth M. C. Czynniki wyzwalające zawał serca. British Medical
Journal Wydanie Polskie. Wrzesień 1996: 5-7. -18. Sojka T. Wypadki przy pracy.
Świadczenia wypadkowe i wyrównawcze. Polskie Towarzystwo Ekonomiczne. Zielona
Góra 1995. -19. Szymańska G. Zawał serca jako wypadek przy pracy, na tle orzecznictwa
Sądu Najwyższego. Praca i Zabezp. Społ. 1984. 11. 36-42. -20. Toffler G.H. Stone
P.H.i wsp. Analysis of possible triggers of acute myocardial infarction. Am.J.Card.
1990; 66: 22-27.
21. Willich S.N. Jimenez G.H. i wsp. Patophysiology and triggers of acute
myocardial infarction: clinical implications. Clinical investigator. 1992. 70:
73-78. -22. Willich S.N. Maclure M. i wsp. Sudden cardiac death. Support for
a role of triggering in causation. Circulation. 1993. 87: 1442-1450. -23. Wprowadzenie
do fizjologii klinicznej. (red. S.Kozłowski K. Nazar) Wydawnictwo Lekarskie
PZWL. Warszawa 1995.
Adres autora:
Katedra Medycyny Sądowej CM UJ
31-531 Kraków
ul. Grzegórzecka 16
