Czesław Żaba, Zbigniew Żaba1, Paweł Świderski, Dorota Lorkiewicz-Muszyńska

Błąd diagnostyczny i organizacyjny w obrażeniach głowy*


Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. med. R. Wachowiak

1 Z Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia bólu, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. med. L. Drobnik


Celem pracy było przedstawienie przypadku popełnienia błędu diagnostycznego i organizacyjnego  polegającego na nierozpoznaniu ciał obcych w obrębie powłok głowy. Na wykonanych zdjęciach rtg głowy w dwóch projekcjach ewidentnie widać ciała obce, których kształt przypomina spłaszczone pociski. Natomiast z opisu ww. zdjęć w historii choroby wynika, że nie stwierdzono zmian urazowych.Wykonane zdjęcia rtg głowy według lekarzy prowadzących nie wykazały zmian urazowych, a także ciał obcych. Zdaniem autorów jest to błąd diagnostyczny polegający na nierozpoznaniu ciał obcych w obrębie powłok głowy, natomiast błąd organizacyjny polegał na braku oceny zdjęć przez radiologa.

Słowa kluczowe: błąd diagnostyczny, błąd organizacyjny, uraz czaszkowo-mózgowy, ciała obce

Pełna wersja w .pdf (161kB)