Szanowny Panie Redaktorze!

Po zapoznaniu się z pracą J. Berenta i wsp. (1) na temat oceny powikłań medycznych zabiegów epilacji laserowej czujemy się zobowiązani do przedstawienia podobnego (ze względu na etiologię) przypadku, jaki mieliśmy niedawno sposobność oceniać.

Dotyczył on 27-letniego mężczyzny, który poddał się zabiegowi laserowego usuwania owłosienia przedniej powierzchni klatki piersiowej i brzucha oraz całych długości obu przedramion prawie na całym ich obwodzie. Badanie (w 5-tym dniu po zabiegu) wykazało gęsto usiane obrączkowate oparzenia IIº barwy wiśniowo-brunatnawej o średnicy ok. 2 cm (Ryc. 1), a pokrzywdzony zgłaszał bolesność samoistną i palpacyjną tych miejsc oraz pieczenie. Zalecono więc badanie kontrolne po upływie dalszych 2 dni, podczas którego wygląd obrażeń nie uległ istotnym zmianom (Ryc. 2) - tylko w niektórych miejscach widoczne było złuszczanie z odsłanianiem bladoróżowych blizn naskórkowych. Zdaniem badanego, bolesność i pieczenie oparzonych okolic było nieco mniejsze, ale pojawiło się ich silne swędzenie.

Na tej podstawie uznaliśmy, iż charakter oraz rozległość (gdyż pokrywały ok. 20% powierzchni ciała) obrażeń w wystarczający sposób obiektywizują rodzaj i natężenie (uciążliwość) dolegliwości zgłaszanych przez pokrzywdzonego, w związku z czym przyjęliśmy, iż doszło do rozstroju zdrowia na czas dłuższy od siedmiu dni.

Ryc. 1. Wygląd zmian pooparzeniowych 5 dni po zabiegu fotoepilacji laserowej.

Fig. 1. Combustion appearance 5 days after laser epilation.

Ryc. 2. Wygląd zmian poparzeniowych 7 dni po zabiegu fotoepilacji laserowej.

Fig. 2. Combustion appearance 7 days after laser epilation.

Pominęliśmy przy tym ewentualne naruszenie czynności narządu ciała (aczkolwiek rozległość zmian pourazowych stwarzała taką możliwość przy potraktowaniu skóry jako narządu ciała), ponieważ na gruncie obowiązującego kodeksu karnego rozstrój zdrowia może być rozpatrywany zupełnie w oderwaniu od naruszenia czynności narządu ciała, aczkolwiek bardzo szeroki zakres znaczeniowy pojęcia "rozstrój zdrowia" (3, 4, 5) stwarza potrzebę jego zawężającej wykładni (wyodrębnienia "rozstrojów zdrowia" tylko dla potrzeb art. 157 kk) w celu jednoznacznego zróżnicowania patologii od fizjologicznej reakcji kompensacyjno-adaptacyjnej ustroju (2, 4, 5). Naszym zdaniem, obiektywizacja dolegliwości zgłaszanych przez pokrzywdzonego oraz kwestia oceny ich natężenia (lub inaczej "istotności opiniodawczej") nie budziła jednak w ocenianym przez nas przypadku żadnych wątpliwości, gdyż są one koniecznym skutkiem obserwowanych obrażeń oraz ich ewolucji (gojeniu oparzeń towarzyszy świąd).

Bardzo podobny i podobnie rozległy skutek fotoepilacji laserowej opisany w pracy J.Berenta i wsp. został jednak oceniony (bez jakiegokolwiek komentarza) zaledwie jako "wyczerpujący znamiona naruszenia czynności narządu ciała na czas poniżej siedmiu dni" (a więc w formie nie pozostawiającej miejsca na wątpliwości). Konieczne jest zatem zastanowienie się nad przyczynami tych różnic, ponieważ Autorzy doniesienia pominęli całkowicie omówienie kryteriów, jakimi kierują się przy ocenie podobnych przypadków (w treści pracy znalazło się jedynie stwierdzenie, że "kwalifikacja prawna uszkodzeń ciała ... nie jest zadaniem łatwym ..."). Naszym zdaniem, podanie tego zagadnienia w takiej formie do publicznej wiadomości może bowiem wywołać u Czytelników błędne przekonanie, iż wszelkie podobne następstwa zabiegów kosmetycznych należy traktować w taki właśnie sposób.

Tymczasem pokrzywdzona w opublikowanym przypadku została zbadana dopiero po 14 dniach od zabiegu fotoepilacji, tj. wówczas, gdy zmiany pooparzeniowe znajdowały się już w fazie zaawansowanego gojenia (w związku z czym pokrzywdzona mogła już nie zgłaszać dolegliwości bólowych). Nie uwzględniono przy tym charakteru następstw (oparzeń IIº), ich rozległości (cały obwód lewej goleni i większa część obwodu prawej oraz obszary obu pachwin, co orientacyjnie stanowi ok. kilkunastu procent powierzchni ciała), lokalizacji ("wrażliwe" pachwiny) oraz wiedzy na temat przebiegu gojenia tego rodzaju zmian i towarzyszących temu (stale) dolegliwości subiektywnych. Nie odniesiono się również w żaden sposób do drugiego z alternatywnie sformułowanych kodeksowych skutków urazu, tj. "rozstroju zdrowia". Biegli z Łodzi uprościli zatem problem oceny skutków zabiegu nie tylko z punktu widzenia zleceniodawcy opinii, ale przede wszystkim Czytelników Archiwum. Szersze wyjaśnienie tej kwestii było tym bardziej uzasadnione, że Autorzy dysponowali przecież fotografią wykonaną po upływie 8 dni od fotoepilacji, a nie wyjaśnili w jaki sposób weszli w jej posiadanie.

Na kanwie porównania dwóch przypadków oparzeń po zabiegach kosmetycznych powraca zatem problem kwantyfikacji skutków urazu w oparciu o tzw. kryteria kazuistyczne (czyli na podstawie ilości i rozległości obrażeń). Potwierdza to nasze stanowisko, że obecna sytuacja prawna w zakresie definicji "lekkich" i "średnich" skutków urazu oraz różnicowania przestępstw przeciwko zdrowiu od naruszeń nietykalności cielesnej wymaga szybkiej zmiany, gdyż stwarza pole do zbyt dużej dowolności interpretacyjnej.

Z tego względu, podczas narady kierowników Zakładów Medycyny Sądowej oraz konsultantów wojewódzkich w dniu 29.11.2001 r. w Lublinie zgłosiliśmy propozycję częściowego przywrócenia obowiązującego do 1998 r. anatomiczno-czynnościowego modelu traktowania następstw urazu przez przyjęcie "obrażenia" (dawniej "uszkodzenia ciała") jako jedynego znamienia skutku z art. 157 kk (wyeliminowanie niejednoznacznego pojęcia "rozstroju zdrowia") i uznanie "naruszenia czynności narządu ciała" za jedyne kryterium różnicujące skutki w ramach § 1 i § 2 tegoż artykułu (najlepiej z jednoczesnym podwyższeniem taksatywnego kryterium czasu utrzymywania się tej dystynktywnej cechy następstw urazu np. do 14 dni). W zgłoszonym przez Prezydenta RP projekcie nowelizacji Kodeksu karnego (przesłanym do Sejmu w dniu 21.12.2001 r.) nie wprowadzono jednak praktycznie żadnych istotnych zmian w rozdziale dotyczącym przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu.

W tej sytuacji konieczna jest więc szybka unifikacja poglądów poprzez konfrontację stanowisk i szeroką dyskusję w ramach naszego środowiska, albowiem dotychczasowa (na łamach Archiwum) miała niestety miejsce zaledwie między kilkoma ośrodkami. Nie doszło natomiast do zapowiadanego (i oczekiwanego przez wielu) opublikowania materiałów z zorganizowanego przez doc. J.Kunza sympozjum w Osieczanach (21-22.06.2001 r.), gdzie uzgodniono również definicję "realności" zagrożenia życia oraz osiągnięto konsensus (zbieżny z naszymi propozycjami) na temat kryteriów różnicowania skutków o jakich mowa w art. 157 i 217 kk. Naszym zdaniem, szybkie wypracowanie wspólnego stanowiska naszego środowiska stworzyłoby szansę przedstawienie uwag do prezydenckiego projektu kodeksu karnego stosownym Komisjom Sejmu (a następnie Senatu) i zapobieżenia w przyszłości omówionym wyżej rozbieżnościom w ocenie podobnych następstw przez różnych biegłych.

dr med. Grzegorz Teresiński prof. dr hab. Roman Mądro

Piśmiennictwo:

1. J. Berent, W.J. Baranowski, A.P. Jurczyk, B. Jankowska, S. Szram: Opiniowanie sądowo-lekarskie powikłań medycznych zabiegów kosmetycznych - opis przypadku, Arch. Med. Sąd. Krym. 2001, 51, 273-278, - 2. Dzida J.: Kontrowersje interpretacyjne pojęcia naruszenia czynności narządu ciała, Post. Med. Sąd. Krym. 2001, 6, 29-32, - 3. Kardas P.: Normatywny sposób określenia znamienia skutku przy niektórych przestępstwach przeciwko życiu i zdrowiu a zagadnienia wydawania opinii przez biegłych lekarzy, Arch. Med. Sąd. Krym. 2001, 51, 197-216, - 4. Mądro R., Teresiński G., Wróblewski K.: Rozstrój zdrowia jako znamię przestępstwa z art. 157 kk. Prokuratura i Prawo 10/1998, s. 33-46, - 5. Teresiński G., Mądro R.: Zakres skutków wymienionych w par. 2 art. 157 kodeksu karnego z 1997 r. - ciąg dalszy sporu o granicę art. 156 i 182 kodeksu karnego z 1969 r., Arch.Med.Sąd.Krym. 2000, 50, 319-330.