• English
  • Polish



Zawartość


Szanowny Panie Redaktorze,

Z zainteresowaniem zapoznałem się z artykułem z Katedry Medycyny Sądowej Śląskiej AM, autorstwa Małgorzaty Chowaniec, Zofii Olszowy i Mariana Malińskiego, który ukazał się w Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 2000, L, 305-317, zatytułowanym: Przydatność badania stężenia alkoholu etylowego w krwiakach śródczaszkowych w ocenie sądowo-lekarskiej nietrzeźwości" (tytuł trochę nieszczęśliwy. bo to ocena a nie nietrzeźwość jest sądowo-lekarska). Autorzy podjęli się trudnego i ambitnego zadania, starając się znaleźć i zobiektywizować prawidłowości w procesie eliminacji alkoholu etylowego z krwi tworzącej krwiaki śródczaszkowe, tak by poprzez wyznaczenie jej współczynnika (beta 60 z krwiaka) móc wykorzystywać go retrospektywnie do oceny czasu jaki minął od doznania urazu głowy do zgonu. Ponieważ w pracy tej praktycznie nie omówiono (cytowanego) piśmiennictwa poświęconego temu zagadnieniu, pozwalam sobie na jego krótkie przedstawienie. Nie mogę bowiem zgodzić się z oceną Autorów, że"w dostępnym piśmiennictwie z zakresu toksykologii sądowo-lekarskiej i opiniowania sądowo-lekarskiego brak jest doniesień o możliwości wykorzystania krwiaków śródczaszkowych w ocenie nietrzeźwości", jak również z zawartym w artykule twierdzeniem,"że pojedyncze prace na temat krwiaków pobranych ze zwłok informują jedynie o możliwości ich wykorzystania (... jako dodatkowego materiału...) dla potwierdzenia wyniku uzyskanego we krwi obwodowej, podobnie jak ciałko szkliste, płyn mózgowo-rdzeniowy itp." Pominięcie i nie omówienie w artykule wcześniejszych obserwacji oraz wyników badań poświęconych temu zagadnieniu mogłoby więc sprawić wrażenie, że, jak podają Autorzy, to"wieloletnie obserwacje prowadzone w Katedrze Medycyny Sądowej w Katowicach wykazały, iż po urazach głowy połączonych z powstaniem krwiaków śródczaszkowych, badanie wynaczynionej krwi w obrębie krwiaków stwarza możliwości diagnostyczne rozpoznania nietrzeźwości w momencie zdarzenia".

Po raz pierwszy na taką możliwość zwrócili uwagę Hirsch i Adelson w roku 1973, w roku 1975 Weiler oraz Freireich i in., a dwa lata poźniej Nanikawa i in. (5, 6, 9, 12).

Ci pierwsi autorzy zaprezentowali wyniki oznaczeń alkoholu etylowego w ośmiu krwiakach nadtwardówkowych i podtwardówkowych u zmarłych, którzy przeżyli 12-29 godzin po urazie (6). U dwóch z tych ofiar stwierdzono obecność alkoholu etylowego w krwiakach, przy równoczesnym negatywnym już wyniku takiego badania we krwi. W pozostałych 6 przypadkach stężenia alkoholu oznaczonego w krwiakach podtwardówkowych były wyższe niż we krwi. Autorzy ci wskazali równocześnie na możliwość dokonywania oznaczeń w krwiakach śródczaszkowych stężeń także innych substancji toksycznych (np. leków, narkotyków, karboksyhemoglobiny), co potem w praktyce zastosowali Weiler i Moriya (7, 12). Później Freireich i in., Nanikawa i wsp. oraz Eisele i in. wykorzystując porównawcze oznaczenia stężeń alkoholu w krwiakach i we krwi obwodowej potwierdzali użyteczność tej metody w ocenie stopnia nietrzeźwości w momencie zdarzenia (3, 5, 9). W piśmienictwie określano ją"trikiem zawodowym" (“trick of trade") (3, 4, 6). Z kolei Smialek i in. badali stężenia alkoholu także w urazowych krwiakach śródmózgowych, u dwóch ofiar pobicia, z których jedna przeżyła 33, a druga 9 godzin od momentu doznania obrażeń. Przy ujemnych oznaczeniach alkoholu we krwi tych zmarłych, w krwiakach jego stężenie wynosiło jeszcze odpowiednio 0,4‰ i 1,1‰ (7). Cassin i Spitz obserwowali utrzymywanie się alkoholu w krwiaku aż do dziewięciu (!) dni po urazie (4). Przedstawili również przypadek, w którym ujemny wynik oznaczenia alkoholu w krwiaku podtwardówkowym, przy jego równoczesnej obecności we krwi, umożliwił wyciąganie wniosków co do czasu jego powstania (2, 4). Podobną zależność wykorzystali poźniej w praktyce Riggs i in. (10). W 1989 roku Buchsbaum i wsp. przedstawili największy jak do tej pory, bo liczący 75 przypadków, zbiór równoczesnych pośmiertnych oznaczeń alkoholu etylowego we krwi i w krwiakach podtwardówkowych. Potwierdzili oni wartość opiniodawczą takich oznaczeń dla oceny stanu nietrzeźwości w chwili zdarzenia, w przypadkach w których stwierdzano alkohol etylowy w krwiakach a we krwi obwodowej był on już nieobecny, bądź gdy znajdował się w niej w znacząco niższym niż w krwiaku stężeniu (1).

“Chapeau bas" przed Autorami artykułu, za podjęcie przez nich trudnego i pionierskiego zadania poszukiwania prawidłowości w procesie eliminacji alkoholu etylowego z krwiaków śródczaszkowych, ale osobnym zagadnieniem pozostaje jednak analiza uzyskanych przez nich wyników, wyciągniętych na ich podstawie wniosków oraz ich praktycznej przydatności w ewentualnej ocenie konkretnie opiniowanego przypadku. Trzeba wskazać, że zajmujący się do tej pory tym zagadnieniem wymienieni wcześniej badacze uznawali proces eliminacji alkoholu z krwiaka za nieprzewidywalny a jego przebieg za indywidualnie zmienny i nie dający się ex post odtworzyć oraz zobiektywizować. Wniosek taki nie jest nieuzasadniony. Próby odtworzenia w konkretnym przypadku mechanizmów, dróg oraz szybkości (i stałości) eliminacji alkoholu z krwiaka śródczaszkowego muszą mieć w dużym stopniu charakter spekulacyjny. Nie potrafimy bowiem"in concreto" stwierdzić np.: kiedy doszło do ostatecznego uformowania się krwiaka (zakończenia krwawienia), wskazać fazy metabolizacji alkoholu w organiźmie w momencie doznania urazu ani określić ściśle stopnia izolacji krwiaka od potencjalnych środowisk mogących odgrywać rolę w eliminacji z niego alkoholu. Sposób eliminacji alkoholu (dyfuzja ?, perfuzja ?, metabolizm ?) i jej szybkość muszą bowiem zależeć też od grubości krwiaka i wielkości kontaktu jego powierzchni z otaczającymi tkankami oraz od rodzaju tych tkanek (kość, opona twarda, pajęczynówka, płyn mózgowo-rdzeniowy, mózg, neomembrana). Z tego powodu zjawisko to musi /!?/ przebiegać odmiennie w krwiakach nadtwardówkowych niż w podtwardówkowych, czy w śródmózgowych, inaczej też w przypadkach urazów połączonych z uszkodzeniem pajęczynówki, a więc z kontaktem krwiaka z płynem mózgowo-rdzeniowym, czy w przypadkach intensywnie leczonych farmakologicznie (podawanie płynów, glukozy, leczenie przeciwobrzękowe) lub operacyjnie itp. Nieprzewidywalność i zmienność sposobu, stopnia i szybkości eliminacji alkoholu z krwiaków w różnych przypadkach potwierdzają cytowane w piśmiennictwie (i rejestrowane również w naszej praktyce) np: równoczesne stwierdzanie znacząco różnych stężeń alkoholu etylowego w krwiakach powstałych"jednoczasowo" ale zlokalizowanych po przeciwnych stronach przestrzeni podtwardówkowej (krwiaki obustronne), czy też oznaczanie nadal jeszcze wysokich stężeń alkoholu w krwiakach po upływie wielu dni od doznanego urazu (np. w naszym materiale we krwi rannego w szpitalu oznaczono 3,3 promille alkoholu, a w resztkach krwiaka podtwardówkowego, w 96 godzin poźniej, jego stężenie wynosiło jeszcze 1,3 promille) (1, 3, 4, 6, 8).

W takiej sytuacji kuszące próby prostego zastosowania uzyskanych przez Autorów (przy przyjęciu upraszczających zagadnienie założeń, m.in. drogą symulacji komputerowych i obliczania prawdopodobieństwa) współczynników eliminacji etanolu z krwiaków śródczaszkowych (jakich ?), dla retrospektywnej oceny czasu jaki minął od urazu głowy, muszą być w konkretnie opiniowanym przypadku traktowane jednak z rezerwą, gdyż mogą prowadzić do wysnuwania wniosków fałszywych lub obarczonych znacznym błędem. Pionierskie wyniki przedstawione przez Autorów omawianego artykułu wymagają dalszych obserwacji i badań. Moim zdaniem nadal nie straciło bowiem jeszcze aktualności stwierdzenie Hirscha i Adelsona, że"dogmatic and hard and fast rules have no place in this uncertain area".

z poważaniem

dr med. Adam Gross

specjalista medycyny sądowej

Katedra Medycyny Sądowej CMUJ

 

Piśmiennictwo:

1. Buchsbaum RM., Adelson L., Sunshine I.: A comparison of post-mortem ethanol levels obtained from blood and subdural specimens. Forensic Sci. Int. 1989, 41 (3), 237-243. -2.Cassin B.J., Spitz W.U.: Concentration of alcohol in delayed subdural hematoma. J.Forensic Sci. 1983, 28, 1013-1015. -3.Eisele J.W., Reay D.T., Bonnell H.J.: Ethanol in sequestered hematomas: Quantitative evaluation. Am. J. Clin. Pathol. 1984, 81(3), 352-355. -4. Freimuth H.C. Forensic aspects in alcohol.(w:) Spitz W.U (ed): Medicolegal investigation of death. Charles C.Thomas. Publisher. Springfield, 1993, wyd III.771-772 -5. Freireich A.W., Bidanset J.H., Lukash L.: Alcohol levels in intracranial blood clots. J. Forensic Sci. 1975, 20 (1), 83-85. -6. Hirsch C.S., Adelson L. Ethanol in sequestered hematomas. Am. J. Clin. Pathol. 1973, 59 (3), 429-433. -7. Moriya F., Hashimoto Y.: Medicolegal implications of drugs and chemicals detected in intracranial hematomas. J. Forensic Sci. 1998, 43 (5), 980-984. -8. Moriya F., Hashimoto Y.: Endogenous ethanol production in trauma victims associated with medical treatment. Jpn. J. Legal Med. 1996, 50 (4), 263-267. -9.Nanikawa R., Ameno K., Hashimoto Y.: Medicolegal aspects on alcohol detected in autopsy cases - alcohol levels in hematomas Jpn. J. Legal Med. 1977, 31 (5), 241-247, -10. Riggs J.E., Schochet SSJr., Frost J.L.: Ethanol level differential between postmortem blood and subdural hematoma. Military Medicine.1998, 163 (10), 722-724.

11. Smialek JE., Spitz WU., Wolfe JA.: Ethanol in intracerebral clot. Report of two homicidal cases with prolonged survival after injury. Am. J. For. Med. Pathol. 1980, 1 (2), 149-150 -12. Weiler G.: Zur Bedeutung chemischer Untersuchun-gsbefunde an Blutextravasaten. Arch. Kriminol.1975, 156 (3-4), 110-115.

 

 

 

Szanowny Panie Redaktorze,

List dra Adama Grossa dotyczący naszej pracy koncepcyjno-doświadczalnej jaka ukazała się w Nr 1, 50, 2000 Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii odnoszącej się do przydatności badania stężenia alkoholu w krwiakach śródczaszkowych przyjęliśmy z wielką uwagą, a także pewną satysfakcją i podziękowaniem. Może jest on zapowiedzią ożywienia dyskusyjnego, którego w Archiwum dotychczas brakowało.

Co do istoty przedstawionych w liście uwag, to nie trzeba Pana Doktora Grossa przekonywać (gdyż sam to przyznał), iż praca nasza nie miała charakteru monograficznego-poglądowego. Przede wszystkim była ona próbą stworzenia modelu matematycznego opartego o symulację komputerową. Taka symulacja stwarzać może dodatkową szansę dla retrospektywnej oceny nietrzeźwości w oparciu o porównanie wyników stężeń alkoholu w krwiakach i krwi obwodowej względnie innych płynach ustrojowych. Zgadzamy się z dr Grossem, iż interpretacja naszych wyników i proponowanego modelu w zastosowaniu praktycznym powinna być bardzo ostrożna i ograniczona - co w naszej pracy wielokrotnie i usilnie podkreślaliśmy. W tym kierunku powinny też być podjęte dalsze badania.

Co do uwag Pana Doktora dotyczących ograniczenia źródeł piśmiennictwa - to większość z nich jest cytowana w naszej pracy. Nie mniej chcemy wyjaśnić, iż ciężar i koncepcja naszej pracy związane były przede wszystkim ze znalezieniem odpowiedniego modelu matematycznego w oparciu o symulację komputerową - co naszym zdaniem było"novum" nie znajdującym oparcia w znanych nam i odnotowanych przez nas źródłach piśmiennictwa - tym bardziej pochodzących z lat 1975-90. Przy założeniu sięgania do wszystkich źródeł piśmiennictwa nie związanych bezpośrednio z opracowanym przez nas modelem matematycznym praca nasza uległaby nieprzewidzianemu i nie zamierzonemu (również przez Redakcję Archiwum) rozszerzeniu, przybierając charakter monograficzno-poglądowy a nie koncepcyjno-doświadczalny, określony także przez Komisję Bioetyczną, która projekt pracy zatwierdziła.

Z niektórych źródeł podanych przez Pana doktora Grossa zamierzamy jednak skorzystać przy ponownym opracowaniu tematu, być może o charakterze monograficznym, jeśli w tej mierze nie zostaniemy uprzedzeni przez Autora listu.

Z pokorą natomiast przyjąć musimy uwagę o niefortunnym tytule pracy. Rzeczywiście nie chodziło przecież o"sądowo-lekarską nietrzeźwość", ale o sądowo-lekarską ocenę tejże nietrzeźwości.

Dziękujemy raz jeszcze za uwagi dra Grossa i wyrażamy nadzieję, że spory polemiczne powrócą na łamy Archiwum, wzbogacając jego treść.

Autorzy

  

 
designed by PixelThemes.com