Małgorzata Kłys, Piotr Kowalski

Błąd diagnostyczny jako nadinterpretacja przesiewowego badania toksykologicznego przy niedostatecznej ocenie klinicznej

Z Katedry Medycyny Sądowej UJ CM

Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Kłys

Problemy bezpieczeństwa pacjenta w systemie opieki zdrowotnej określają uregulowania normatywne i etyczne, ich przekroczenie wiąże się z wejściem w złożoną kategorię sytuacji mieszczących się w pojęciu błędu medycznego lub prawidłowości postępowania lekarskiego. Celem minimalizowania źródeł powstawania błędów diagnostycznych (diagnostic error), o których wiedza w znacznym stopniu pochodzi z praktyki medyczno-sądowej, powstają liczne inicjatywy, zgodnie z którymi monitorowanie niepożądanych zdarzeń i dyskusja nad nimi jest najważniejszym elementem prewencji. Problem błędu medycznego diagnostycznego dyskutowanego w niniejszej pracy zilustrowano opisem przypadku 13-letniego chłopca, u którego doszło do błędnego rozpoznania zatrucia opioidami zamiast schorzenia neurologicznego, na skutek zlekceważenia przez lekarza istotnych symptomów choroby i przyjęcia w to miejsce subiektywnych podejrzeń w kierunku zatrucia. Błędną diagnozę pogłębiono brakiem weryfikacji trafności postawionego rozpoznania i zaniedbaniem dalszej diagnostyki laboratoryjnej w kierunku neurologicznym. Dyskutowany przypadek potwierdza doniesienia piśmiennictwa informujące o wysokim ryzyku błędu diagnostycznego w chorobach neurologicznych popełnianego często przez lekarzy nie będących neurologami, a pracującymi na izbach przyjęć.

Słowa kluczowe:

błąd diagnostyczny, test toksykologiczny, udar mózgu, zapalenie mózgu

Print

• Prev
• Next